KABUPATEN / KOTA : PARIGI MOUTONG KODE : F - 2.

01
KECAMATAN : ONGKA MALINO
KELURAHAN/DESA : PERSATUAN UTARA Kode Wilayah

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ASRO'I
NIK : 7 2 0 8 0 7 0 9 0 6 8 2 0 0 0 3
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun IV Desa Persatuan utara kec. Ongka Malino
Hubungan dengan si bayi :

Melaporkan bahwa Telah Lahir

1 Pada Hari / Pukul : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Anak : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Anak Ke - : (…………)………….………………………………………………………………………………………………………………………..

2 Pada Hari / Pukul : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Anak : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Anak Ke - : (…………)…….……………………………………………………………………………………………………………………………..

* Nama Lengkap Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun …… Desa Persatuan Utara Kec. Ongka Malino

* Nama Lengkap Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun ……. Desa Persatuan Utara Kec. Ongka Malino

Terlampir disertai Persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kelahiran dari Penolong Kelahiran
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Ktp Kedua Orang Tua
4 Foto Copy Ktp. 2 Orang Saksi Kelahiran
4. Foto Cipy Buku Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua

Parigi ……-……..- 2016

Pelapor

A S R O' I

5
 AKTA KELAHIRAN No. ……………………………………..
Warga Negara. ……………………………..

Nomor : ………………………………………………… Stbld : ……………………………………………………………..

NIK : .……………………………………………….

Pada hari ini …………………………………………………………….. Tanggal ………………………………...………………………………………………………………………….tahun

……………………………………………………………………………………….. Hadir dihadapan saya …..………………...…………………………………………………………………
Kepala …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
di ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Seorang pelapor bernama
……………………………………………………………………………………….. Umur …………………………………………… tahun, pekerjaan ………………………………………..
……….….……………………………………………………………… alamat tempat tinggal ……………………………………………………….……………………………………………..
RT …………….…… RW …………….……. Kelurahan/Desa … …………………………………………………………………………………………………………………..Kecamatan
………………………………………………………………...…. Kabupaten/Kota ………...……………………………………………………………………………………………..Provinsi
………………………………………………………………………………………… dengan membawa persyaratan :
1. ……………………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………. 4. ………………………………………………………………………………………………………….
melaporkan bahwa di ……………………………………………………………… pada hari …………………………………………………. Tanggal ………………………………….
……………………………………………………………………………………….. Tahun ………………………………………………………………… pukul …………………………………..
telah lahir seorang anak bernama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
anak ke ………………..laki-laki/perempuan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
umur …………...……….. Tahun , pekerjaan ...………………..………………………………………………………………………………………………… alamat tempat tinggal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RT ………………… RW …………..Kelurahan/Desa
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 0 8 0 7 0 8 1 0 1 2 0 0 1 8
2. Nama Kepala Keluarga W A Y A N P U J A Y A S A
3. NIK Kepala Keluarga 7 2 0 8 0 7 0 4 0 4 7 1 0 0 0 2
4. Alamat DUSUN II DESA ONGKA TRIMUSPASARI RT 0 0 2 RW - - -
a. Desa/Kelurahan ONGKA TRIMUSPASARI c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 7 9 Telepon
DATA KEPINDAHAN
Lainnya
5 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7.
1. Alasan Pindah (sebutkan) ......................
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
.....
2. Alamat Tujuan Pindah RT 0 0 1 RW 0 0 0
a. Desa/Kelurahan BANUROJA c. Kab/Kota POPUHATO
b. Kecamatan RANDANGAN d. Provinsi GORONTALO
Kode Pos Telepon
1. Dalam Satu Desa/Kelurahan Antar 3. Antar Kecamatan Antar 5. Antar Provinsi
3. Klasifikasi Pindah 5 2. Desa/Kelurahan 4. Kab/Kota
Kep. Keluarga
1. 3. Kep. keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 2 Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.
2. 4. Angg.Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal Nomor
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. KK Tetap

Status Nomor KK Bagi

6. 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Yang Pindah
7. Rencana Tgl Pindah 1 0 1 1 2 0 1 7
8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1 7 2 0 8 0 7 0 4 0 4 7 1 0 0 0 2 WAYAN PUJA YASA
2 7 2 0 8 0 7 2 2 0 7 0 3 0 0 0 2 KADEK AGUNG
3
4

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Ongka Malino a.n Kepala Desa Ongka Trimuspasari

No. ................, tgl ......-......- 2017 Pemohon No. 101/02.113/Pem, tgl.08-11-2017

............................................................. WAYAN PUJA YASA I KETUT GAMO

NIP. ......................................... NIP. 19700405 201001 1 005

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK
1

Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

Camat ......................................... Kepala Desa ...............................................
No. ...................., tgl. .......-.......- 2017 No. ................, tgl. ........-.........-2017

........................................................... ...........................................
NIP. .....................................
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 0 8 0 7 0 7 0 2 0 8 0 5 9 5
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga 7 2 0 8 0 7 0 2 0 7 9 7 0 0 0 2
4. Alamat TINOMBALA RT 0 0 4 RW - - -
a. Desa/Kelurahan TINOMBALA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 7 9 Telepon
DATA KEPINDAHAN
Lainnya
6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7.
1. Alasan Pindah (sebutkan) ......................
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
.....
2. Alamat Tujuan Pindah DUSUN I RT 0 0 3 RW
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos Telepon
1. Dalam Satu Desa/Kelurahan Antar 3. Antar Kecamatan Antar 5. Antar Provinsi
3. Klasifikasi Pindah 2 2. Desa/Kelurahan 4. Kab/Kota
Kep. Keluarga
1. 3. Kep. keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 4 Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.
2. 4. Angg.Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal Nomor
2
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. KK Tetap

Status Nomor KK Bagi

6. 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Yang Pindah
7. Rencana Tgl Pindah 2 0 0 2 2 0 1 7
8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1 7 2 0 8 0 7 0 2 0 7 9 6 0 0 0 2 ANDI PRABOWO SIDIQ

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Ongka Malino Kepala Desa Tinombala

No. ................, tgl ......-02- 2017 Pemohon No. 140/................../Pem, tgl. ......-02- 2017

............................................................. ANDI PRABOWO SIDIQ SUPRIYANTO

NIP. .........................................

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat Dusun III RT 0 0 3 RW
a. Desa/Kelurahan Persatuan Utara c. Kab/Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Ongka Malino d. provinsi Sulawesi Tengah
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK
1 7 2 0 8 0 7 0 2 0 7 9 7 0 0 0 2 ANDI PRABOWO SIDIQ

Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

Camat Ongka Malino Kepala Desa Persatuan Utara
No. ...................., tgl. .......-2- 2017 No. ................, tgl. ........-2-2017

........................................................... A S R O' I
NIP. .....................................
 KODE F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : PERSATUAN UTARA Ket. : Lembaran 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
kecamatan : ONGKA MALINO Lembaran 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten : PARIGI MOUTONG Lembaran 3 : Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : Lembaran 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI/ ANAK
1 Nama :
2 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Rumah 4. Lainnya
4 Tempat kelahiran :
5 Hari dan Tanggal Lahir : Hari1. Tgl BLn Thn
6 Pukul : Tu :
7 Jenis Kelahiran : ng Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8 Kelahiran ke : ga
9 Penolong Kelahiran : l
10 Berat dan Panjang Bayi : Kg Cm
IBU
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bulan Tahun Umur Tahun
4 Pekerjaan :
5 Alamat : DUSUN ……………
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
7 Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bulan Tahun
AYAH
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir/Umur : Tgl Bulan Tahun Umur Tahun
4 Pekerjaan :
5 Alamat : DUSUN ………
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
6 Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 Pekerjaan :
6 Alamat : DUSUN ……..
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI I
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan :
5 Alamat : DUSUN ……….
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI II
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Tahun
4 Pekerjaan :
5 Alamat : DUSUN ………
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab./Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

Mengetahui Persatuan Utara,………-……..- 2016

Kepala Desa Persatuan Utara Pelapor

A S R O' I A S R O' I
5
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 0 8 0 7 6 2 0 3 9 5 0 0 0 1

2. Nama Kepala Keluarga I WAYAN EKA

3. NIK Kepala Keluarga 7 2 0 8 0 7 1 1 1 1 7 0 0 0 0 1

4. Alamat DUSUN I DESA ONGKA TRIMUSPASARI RT 0 1 RW - - -

a. Desa/Kelurahan ONGKA TRIMUSPASARI c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG

b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

Kode Pos 9 4 4 8 2 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga Perkawinan
2. Alamat Tujuan Pindah Desa Pendolo RT 0 3 RW 0 1
a. Desa/Kelurahan Pendolo c. Kab/Kota poso
b. Kecamatan pamona selatan d. Provinsi Sulawesi Tengah

Kode Pos Telepon

1. Dalam Satu Desa/Kelurahan Antar 3. Antar Kecamatan Antar 5. Antar Provinsi
3. Klasifikasi Pindah 4
2. Desa/Kelurahan 4. Kab/Kota
Kep. Keluarga
1. 3. Kep. keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 4 Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.
2. 4. Angg.Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
4
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap

Status Nomor KK Bagi

6. 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Yang Pindah

7. Rencana Tgl Pindah 2 8 1 1 2 0 2 1

8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1 7 2 0 8 0 7 6 2 0 3 9 5 0 0 0 1 FENY PRANSIANA EKA NOVI
2
3
4

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Ongka Malino Kepala Desa Ongka Trimuspasari
No. .101/…………./ PEM.., tgl .19.-08.- 2021 Pemohon No. 101/05.200 /Pem, tgl.19 Agustus 2021

.ASMADI, SH ...................................................... I Made Sumerta, A.Md.

NIP. ..19690401 199103 1 016...

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK
1

Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

Camat ......................................... Kepala Desa ...............................................
No. ...................., tgl. .......-.......- 2021 No. ................, tgl. ........-.........-2021

........................................................... ...........................................
NIP. .....................................
7208076203950001
7208071111700001

7208076203950001
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga .......................
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

1. Dalam Satu Desa/Keluraha 3. Antar Kecamatan 5. Antar provinsi

3. Klasifikasi Pindah
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
Kep. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg.
2. Keluarga 4. Keluarga Angg. Keluarga
Numpang KK
5. Status Nomor kk 1. Membuat KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Baru 4. Ditinggalkan Nomor KK Tetap
6. Status No KK
Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

7. Rencana Tanggal Pindah

8. Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA

Di Ketahui Oleh : Pemohon

Camat
No. ............................., Tgl. ............, 20. ...............

(.............................................................................) (........................................................)
NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

NAMA SHDK

Dikeluarkan Oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. .................. Tgl. .............., 20. .................

(.....................................................................)
NIP.
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 0 8 0 7 1 5 0 8 0 7 0 0 9 1
2. Nama Kepala Keluarga I MADE PILEMON
3. Alamat DUSUN II DESA ONGKA TRIMUSPASARI RT 0 0 1 RW

a. Desa/Kelurahan ONGKA TRIMUSPASARI c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG

b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH

Kode Pos 9 4 3 7 9 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. 7. Lainnya (Sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Perumahan Keluarga .......................

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

a. Desa/Kelurahan BOSAGON JAYA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG

b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TANGAH

Kode Pos 9 4 3 7 9 Telepon

1. Dalam Satu Desa/Kelurahan Antar 3. Antar Kecamatan Antar 5. Antar provinsi

3. Klasifikasi Pindah
2. Desa/Kelurahan 4. Kab/Kota

4. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga Angg.
Status Nomor kk 2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg. Keluarga 4. Keluarga
5. Bagi Yang Tidak 1. Numpang KK Membuat 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal Nomor KK
Pindah 2. KK Baru 4. Tetap
6. Status No KK
Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap

7. Rencana Tanggal Pindah

8. Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Pemohon Kepala Desa/Lurah
No. ..................., tgl. .........., 20. ........... No. ....................., tgl. ......

(...........................................................) (.....................................................) (......................................

NIP. NIP.

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status Nomor KK Bagi 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3.
Yang Tidak Pindah

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RW

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA

Dikeluarkan Oleh : Diketahui Oleh :

Camat Kepala Desa/Lurah
No. ....................., tgl. ..........., 20. ............. No. ...................., tgl. .............
 KODE F-I .08

ngg.

SHDK

Oleh :
Lurah
......, tgl. ...........20........

.....................................)

SHDK
ah
tgl. .............., 20. ...........
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 2 0 8 0 7 1 1 0 7 1 0 0 0 1 4
2. Nama Kepala Keluarga KAMINANG
3. NIK Kepala Keluarga 7 2 0 8 0 7 4 5 0 8 4 2 0 0 0 2
4. Alamat DUSUN III RT 0 0 2 RW - - -
a. Desa/Kelurahan PERSATUAN UTARA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan ONGKA MALINO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 3 7 9 Telepon
DATA KEPINDAHAN
Lainnya
6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7.
1. Alasan Pindah (sebutkan) ......................
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
.....
2. Alamat Tujuan Pindah Jl. Belawa RT RW
a. Desa/Kelurahan DESA LANCIRANG c. Kab/Kota SIDENRENG RAPPANG
b. Kecamatan DITU RIAWA d. Provinsi SULAWESI SELATAN
Kode Pos Telepon
1. Dalam Satu Desa/Kelurahan Antar 3. Antar Kecamatan Antar 5. Antar Provinsi
3. Klasifikasi Pindah 5 2. Desa/Kelurahan 4. Kab/Kota
Kep. Keluarga
1. 3. Kep. keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 1 Kep.Keluarga dan Seluruh Angg.
2. 4. Angg.Keluarga
Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal Nomor
-
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. KK Tetap

Status Nomor KK Bagi

6. 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Yang Pindah
7. Rencana Tgl Pindah 2 9 1 1 2 0 1 5
8. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Ongka Malino Kepala Desa Persatuan Utara

No. ................, tgl ......-......- 2015 Pemohon No. 140/................../Pem, tgl. ......-......- 2015

............................................................. (KAMINANG) ASRO'I

NIP. .........................................

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK tetap
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT 0 0 1 RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO NIK NAMA SHDK
1

Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

Camat ......................................... Kepala Desa ...............................................
No. ...................., tgl. .......-.......- 2015 No. ................, tgl. ........-.........-2015

........................................................... ...........................................
NIP. .....................................