PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN ONGKA MALINO

KANTOR DESA ONGKA TRIMUSPASARI
Alamat jln. Trimuspasari No….. Kode pos 94379

SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertndatangan di bawah ini
Nama Lengkap : I Made Sumerta, A.Md
Nip/Nik :
Jabatan : Kepala Desa
Kelurahan Desa :Ongka Trimuspasari
No Hp :
Alamat Lengkap : Dusun II Desa Ongka Trimuspasaari, Kec Ongka Malino Kab.
Parigi Moutong

Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data yang di setor ke dinas sosial kabupeten parigi moutong adalah benar hasil verifikasi dan
validasi di laksanakan di tingkat kelurahan / desa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku ,
2. Data usulan kami ajukan sesuai dengan mekanisme atau status sosial masyarakat berdasarkan
hasil musyawarah desa sebagaimana terlampir .
3. Data Hasil Verifikasi Dan validasi Data PBI JK Disetorkan dalam bentuk Soft Coppy masing
masing : meninggal …………… Jiwa , Ganda ……… Jiwa, mampu ….. Jiwa , Pindah
….. Juwa, Tidak Ditemukan ….. Jiwa, BPJS Demua Segmen ……….. Jiwa, Aperat dan anggota
Keluarga………. Jiwa, Tenaga Honorer ….. Jiwa, Karyawan Non Pemerintah………. Jiwa,
serta usulan dalam bentuk Soft Coppy dan Hard Coppy dengan Jumlah ……… Jiwa .
4. Segala Kibat yang timbul dari Hasil Verifikasi , validasi dan usulan ini menjadi
pertanggungjawaban kami
5. Dan bersedia melakukan Update Data setiap bulannya untuk Disetorkan ke dinas Sosial ,
sebagaimana amanat Permensos No 5 Tahun 2016 Tentang penerima bantuan Iuran Dan
jaminan kesehatan

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat Untuk digunakan sebagaimana perlunya .

Ongka Trimuspasari, …………………………………….2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Ongka Trimuspasari

6000
Mengetahui
CAMAT ONGKA MALINO
I Made Sumerta, A.Md

ASMADI .SH
Pembina. Tkt IV /b
Nip 19690401 199103 1 016