Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN ONGKA MALINO


KANTOR DESA ONGKA TRIMUSPASARI
Alamat jln. Trimuspasari No….. Kode pos 94379

SURAT KETERANGAN HILANG


Nomor : 101/………….. /DOT/pem

Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Desa Ongka Trimuspasari Kecamatan Ongka
Malino Kabupaten Parigi Moutong dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

1. Nama kepala keluarga : SULAIMAN


2. NO Kartu keluarga :7208073001080226
3. Alamat : Dsn IV Desa Ongka Trimuspasari
Kecamatan Ongka Malino Kabupaten Parigi Moutong

Keterangan

1. Bahwa benar kartu keluarga yang tercantum diatas hilang tercecer tidak diketahui
keberadaannya
Demikian Surat Keterangan hilang ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Ongka Trimuspasari


Pada Tanggal : 02 Oktober 2019

An. Kepala Desa Ongka Trimuspasari


Sekretaris desa

I Gst Ngrh Komang Sungkono Maha Ardhika

Anda mungkin juga menyukai