Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Tanjung Pinggir Kecamatan Siantar Martoba Kota
Pematangsiantar menerangkan bahwa,
Sesuai dengan Surat Pernyataan yang bersangkutan dan sepengetahuan kami benar bahwa yang
bersangkutan bersama keluarga telah berdomisili dengan keterangan sebagai berikut :
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pematangsiantar, 07 Oktober
2021
POLTAK SIMARMATA, SH
NIP. 196503051998031001
Tembusan :
1. Camat Siantar Martoba Kota Pematangsiantar,
2. Pertinggal