Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

KECAMATAN SIANTAR MARTOBA


KELURAHAN TANJUNG PINGGIR
Jl.Tuan Rondahaim Saragih
Kode Pos 21137
PEMATANGSIANTAR

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :470/ /TP-X/PS/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Tanjung Pinggir Kecamatan Siantar Martoba Kota
Pematangsiantar menerangkan bahwa,

Nama : Rudianto Barasa


NIK : 1201050105890003
Tempat/Tgl Lahir : Sikoling Koling, 01-05-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Sesuai dengan Surat Pernyataan yang bersangkutan dan sepengetahuan kami benar bahwa yang
bersangkutan bersama keluarga telah berdomisili dengan keterangan sebagai berikut :

Alamat : Jl. Pdt.J.Wismar Saragih Gg.Karsim Blok 8 No.2


Kelurahan : Tanjung Pinggir
Kecamatan : Siantar Martoba
Kota : Pematangsiantar

Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, 07 Oktober
2021

LURAH TANJUNG PINGGIR

POLTAK SIMARMATA, SH
NIP. 196503051998031001

Tembusan :
1. Camat Siantar Martoba Kota Pematangsiantar,
2. Pertinggal

Anda mungkin juga menyukai