PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN MANGARAN
DESA TREBUNGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Trebungan, Kecamatan Mangaran, Kabupaten
Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABD. GAFUR

Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Sucipto Talkandang Timur, RT.004, RW.001, Desa Talkandang,
Kecamatan Situbondo, Kabupaten Situbondo.
NIK : 3512072706530001.

Dengan ini menyatakan bahwa sertifikat Hak Milik nomor 1685/Desa Trebungan, seluas 1.959 M²,
terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten Situbondo, Kecamatan Mangaran, Desa Trebungan, atas nama :
ABD GAFUR.

Sedangkan dalam SKNJOP tahun 2024 dengan NOP nomor : 35.12.090.001.066-0016.0 tertulis atas
nama : SUYOTO.

Karena pada waktu terjadinya transaksi (peralihan hak) antara kami dan pemilik asal yang tertera
dalam SPPT tersebut, belum kami rubah nama tersebut diatas dikantor BAPENDA.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan kelengkapan pengurusan balik nama sertifikat di Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten
Situbondo.

Trebungan,
Kepala Desa Trebungan