PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN TELUKNAGA
DESA LEMO
Sekretariat : Jln raya Desa lemo Km 2,5 Kode Pos 15510

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 470/ /SKDU.II/ Ds.Lm/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SATRIA S,IP
Jabatan : Kepala Desa Lemo

Kepala Desa Lemo Kecamatan Teluknaga Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa:

N a m a : MULYAWAN
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 07/05/1986
NIK : 3603130705860011
Jenis kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kb Pasir Rt.002/002 Desa Lemo
Kec. Teluknaga Kab. Tangerang
Adalah benar mempunyai sebuah Usaha data-data sebagai berikut:
Nama Usaha : CV. MULYA JAYA RAYA
Jenis Usaha : JASA KONTRAKTOR & DAUR ULANG LOGAM
Alamat Usaha : Kb Pasir Rt.002/002 Desa Lemo
Kec. Teluknaga Kab. Tangerang
Surat Keterangan Domisili Usaha ini berlaku mulai tanggal 01 Februari 2021 sampai
dengan 01 Februari 2023 dan wajib melaporkan bila batas waktu telah habis masanya selama
usaha yang bersangkutan masih berjalan dan sanggup memelihara/menjaga
kebersihan,ketertiban,dan keindahan (K3),menyedikan tempat sampah dan alat pemadam
kebakaran.
Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini kami buat dengan sebenarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lemo, 01 Februari 2021

Kepala Desa Lemo

SATRIA S,IP
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN TELUKNAGA
DESA LEMO
Sekretariat : Jln raya Desa lemo Km 2,5 Kode Pos 15510

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ /SKU/ Ds.Lm/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Lemo Kecamatan Teluknaga

Kabupaten Tangerang Banten,Menerangkan:

N a m a : RUMTIKAH
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 20 – 02 – 1981
NIK : 3603136002810012
Jenis kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Kulon Rt.001/003 Desa Lemo
Kec. Teluknaga Kab. Tangerang

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga Kami yang berdomisili di
Kp. Kulon Rt.001/003 Desa Lemo, menurut Keterangan Ketua RT dan RW setempat dan
sepengetahuan kami Bahwa nama tersebut benar MEMILIKI USAHA :

Jenis Usaha : WARUNG SEMBAKO

Lokasi Usaha : Kp. Kulon Rt.001/003 Desa Teglangus
Masa Berlaku : 11 November s/d 11 Desember 2020

Demikian surat keterangan domisili usaha ini dibuat untuk Dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lemo: 11 November 2020

Mengetahui
A/n Kepala Desa Lemo

AHMAD TARMIJI, S.H

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN TELUKNAGA
DESA LEMO
Sekretariat : Jln raya Desa lemo Km 2,5 Kode Pos 15510