SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : DADANG
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang. 01/01/1956
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp Lemo Rt.001/005 Desa Lemo
Kecamatan Teluknaga Kabupaten Tangerang

Menyatakan Yang Sebenarnya Bahwa Nama Tersebut di Atas adalah Pemilik Tanah Yang terletak
di Kp Tanjungan Rt.001/010 Desa Lemo Kecamatan Teluknaga Kabupaten Tangerang Dengan Bukti
Kepemilikan :

1.Sertifikat Hak Milik No………GsNo………Tanggal………….Luas…………M2

2.Girik No- Persil 14/III.D C.Nomor : 660 Luas M2
3.SPPT Nomor : 3619160018.001- Blok : 001 Klas : A83 tahun 2015 Luas M2
4. Akta Jual Beli Nomor : Tetanggal Tahun

Di Wakapkan Seluas : M2 ( Sebagian) Untuk Kepentingan Umum (Jalan) dengan panjang

M2 (PXL) Lebar M2 Dengan Batas –batas Sebagai berikut:

- Sebelah Utara : Tanah Milik H,Abu Bakar

- Sebelah Timur : Tanah Milik Mamat Bin Isen
- Sebelah Selatan : Tanah Milik Ali
- Sebelah Barat : Tanah Milik Saluran Air

Demikian Surat Pernyataan Wakap ini Kami Buat dengan sebenar-benarnya Tanpa ada Paksaan dari
pihak mana dan dalam keadaan sehat jasmani dan Rohani.

Yang Membuat Pernyataan Lemo : 2016

Mengetahui
Kepala Desa Lemo

H.ABU BAKAR
ARBAN
Saksi-saksi
1 Jrt ENDAI ISKANDAR………………

2.MDR. ASMIN………………..

3.RT SARI…………………..
[Type text] Page 2