SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROFFY ARKHANDIAWATI

NIK : 3174035009600001
Tempat/tgl Lahir : Solo, 10-09-1960
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XII No. 20, RT 0009/001 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama : PURBO HARYO SUPROBO

NIK : 3174031107870001
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 11-07-1987
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XII No. 20, RT 0009/001 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama : WIMBO HARYO BASWORO

NIK : 3174031604900001
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 16-04-1990
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XII No. 20, RT 0009/001 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Mengusai Sebidang tanah Verponding/ garapan beserta bangunan di atasnya dengan luas
133 m2 yang berlokasi di RT 003/010 berdasarkan Surat Perjanjian Penyerahan Hak
tanggal 09-03-2000, Surat Perjanjian Penyerahan Hak tanggal 09-03-2001, Surat
Perjanjian Penyerahan Hak tanggal 09-06-2001, dan Surat Pernyataan Ahli Waris an. Alm.
Ir. Donny Pandikaryono tanggal 28-07-2021 yang telah dicatat dalam buku register
kelurahan Tegal Parang tanggal 02-08-2021 No. : 080/1.755.16, dan dikuatkan oleh
kecamatan Mampang Prapatan tanggal 04-08-2021 No. : 342/1.711.312 dengan batas
batas ;

Utara : Jalan Setapak

Timur : A. Hamdi
Selatan : Ir. Donny Pandi Karyono
Barat : Ir. Donny Pandi Karyono
2. Bahwa tanah tersebut di atas hingga saat ini belum pernah dijual belikan/dialihkan
haknya berdasarkan apapun atau dan belum pernah saya jadikan jaminan kepada
perorangan ataupun kepada instansi pemerintah / swasta dan tidak dalam keadaan
sengketa baik waris ataupun tanda batas
3. Bahwa sebidang tanah tersebut tidak pernah dibuatkan laporan kehilangan atas nama
siapapun juga atau tidak pernah dibuatkan salinan atas nama siapapun juga
4. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah didaftarkan haknya ke instansi
Badan Pertanahan Nasional ( BPN ) atau dibuatkan sertifikat di Badan Pertanahan Nasional
( BPN ) Jakarta Selatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat,serta ditanda-tangani dengan sebenar-benarnya diatas
surat yang bermaterai cukup serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan ataupun pengaruh dari pihak lain. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan
ini tidak benar,maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak
melibatkan pejabat terkait maupun instansi pemerintah,segala konsekuensi hukum yang timbul
dalam pembuatan surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya.

Jakarta…….
Jakarta,
Yang Menyatakan

1. ROFFY ARKHANDIAWATI (…………………………………)

2. PURBO HARYO SURPROBO (…………………………………)

3. WIMBO HARYO BASWORO (…………………………………)

Saksi – Saksi
1. Nama :
2. NIK :

TTD :( )

3. Nama :
NIK :

TTD : ( )

Mengetahui;
Ketua RT 009/001 Kel.Tegal Parang Ketua RW 001 Kel. Tegal Parang

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROFFY ARKHANDIAWATI

NIK : 3174035009600001
Tempat/tgl Lahir : Solo, 10-09-1960
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XII No. 20, RT 0009/001 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Nama : PURBO HARYO SUPROBO

NIK : 3174031107870001
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 11-07-1987
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XII No. 20, RT 0009/001 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama : WIMBO HARYO BASWORO

NIK : 3174031604900001
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 16-04-1990
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XII No. 20, RT 0009/001 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai / memiliki sebidang tanah Verponding/ garapan beserta bangunan di atasnya
dengan luas 133 m2 yang berlokasi di RT 003/010 berdasarkan Surat Perjanjian
Penyerahan Hak tanggal 09-03-2000, Surat Perjanjian Penyerahan Hak tanggal 09-03-
2001, Surat Perjanjian Penyerahan Hak tanggal 09-06-2001, dan Surat Pernyataan Ahli
Waris an. Alm. Ir. Donny Pandikaryono tanggal 28-07-2021 yang telah dicatat dalam buku
register kelurahan Tegal Parang tanggal 02-08-2021 No. : 080/1.755.16, dan dikuatkan
oleh kecamatan Mampang Prapatan tanggal 04-08-2021 No. : 342/1.711.312, NOP PBB
31.71.040.003.012.0054.0 dengan batas – batas :
Utara : Jalan Setapak
Timur : A. Hamdi
Selatan : Ir. Donny Pandi Karyono
Barat : Ir. Donny Pandi Karyono
Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai / Miliki sejak tahun 2021 yang sampai saat ini
masih saya kuasai / miliki secara pisik secara terus menerus, dan tidak ada keberatan
dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan suatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan
asset pemerintah / Daerah, dan tidak berada/ termasuk didalam kawasan hutan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
secara perdata maupun secara pidana. Apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan tidak melibatkan pejabat terkait maupun instansi pemerintah,segala
konsekuensi hukum yang timbul dalam pembuatan surat pernyataan ini menjadi
tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi –saksi ;

Jakarta……
Jakarta,
Yang Menyatakan

1. ROFFY ARKHANDIAWATI (…………………………………)

2. PURBO HARYO SURPROBO (…………………………………)

3. WIMBO HARYO BASWORO (…………………………………)

Saksi – Saksi
1. Nama :
2. NIK :

TTD :( )

3. Nama :
NIK :

TTD : ( )

Mengetahui;
Ketua RT 009/001 Kel.Tegal Parang Ketua RW 001 Kel. Tegal Parang

( ) ( )