SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum
SUTOPO yang meninggal dunia pada hari RABU tanggal 17 JANUARI 2024 di
SURAKARTA berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk No. 3372-KM-18012024-
009 Tanggal 18 JANUARI 2024

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

almarhum/ almarhumah adalah sebagai berikut :

1. Nama : Drs. KORINTO AGENG KURNIAWAN (Ponakan)

sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No : 3313112404090003 tanggal
16-03-2021
Alamat : Jl. Merpati No. 14 Perum BGI RT 04/11 Jaten Jaten Karanganyar
No. KTP : 3313112004700006
2. Nama : R. HARYO HANANTO SENO (Ponakan)
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No : 3402121707040003 tanggal
23-01-2020
Alamat : Kalangan Baru II B3 RT 18/00 Baturetno Banguntapan Bantul
No. KTP : 3402120901630002
3. Nama : KOLOSE WAHYU WIJANARKO (Ponakan)
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No : 3311081105052493 tanggal
11-11-2016
Alamat : Perum Dosen IV RT 04/08 Triyagan Mojolaban Sukoharjo
No. KTP : 3311082906710001
4. Nama : PUDJO ROSANTO, B.Sc (Ponakan)
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No : 3372013108100011 tanggal
28-10-2013
Alamat : Badran Jalan Mawar No. 222 RT 05/09 Purwosari Laweyan Surakarta
No. KTP : 3372010404600005
5. Nama : WIWIK NUGRAHENI (Ponakan)
sesuai akta kelahiran / kartu keluarga No : 3372011303081071 tanggal
28-10-2013
Alamat : Mutihan RT 2/11 Sondakan Laweyan Surakarta
No. KTP : 3372015505600002

A. Kami seluruh ahli waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut di atas
tidak ada lagi ahli waris lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan
hubungan mewaris apapun dengan pewaris/almarhum/almarhumah di atas.
B. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun
atas seluruh atau sebagian dari surat pernyataan/surat keterangan tersebut di atas, ahli
waris seluruhnya tersebut di atas bersedia menanggung seluruh akibat atas tuntutan/
gugatan serta kerugian berupa apapun.
C. Surat keterangan ini dibuat dengan tujuan untuk mengurus/mencairkan/menerima/
mengambil/memindahbukukan/membalik namakan harta peninggalan almarhum/
almarhumah tersebut di atas, berupa :
 Rekening Deposito No. ................................. Sebesar Rp. 70.000.000,00
 Rekening Tabungan No. ................................. Sebesar Rp. 4.000.000,00

Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Desa/Lurah (Meterai Rp. 10.000)
1. R. Haryo Hananto Seno

2. Kolose Wahyu Wijanarko

................................
3. Pudjo Rosanto, B.Sc
Kecamatan/Camat
4. Drs. Korinto Ageng Kurniawan

..............................
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari Almarhum SUTOPO :

Nama : Drs. KORINTO AGENG KURNIAWAN (Ponakan)

No. KTP : 3313112004700006
Alamat : Jl. Merpati No. 14 Perum BGI RT 04/11 Jaten Jaten Karanganyar
Telp : 0888 0676 9091

Nama : R. HARYO HANANTO SENO (Ponakan)

No. KTP : 3402120901630002
Alamat : Kalangan Baru II B3 RT 18/00 Baturetno Banguntapan Bantul
Telp : 0816 689 073

Nama : KOLOSE WAHYU WIJANARKO (Ponakan)

No. KTP : 3311082906710001
Alamat : Perum Dosen IV RT 04/08 Triyagan Mojolaban Sukoharjo
Telp : 0822 25589701

Nama : PUDJO ROSANTO, B.Sc (Ponakan)

No. KTP : 3372010404600005
Alamat : Badran Jalan Mawar No. 222 RT 05/09 Purwosari Laweyan Surakarta
Telp : 0858 6740 6896

Nama : WIWIK NUGRAHENI (Ponakan)

No. KTP : 3372015505600002
Alamat : Mutihan RT 2/11 Sondakan Laweyan Surakarta
Telp : 0858 6740 6896

Memberi kuasa kepada

Nama : GUNARSO BUDI PURWANTO
Alamat :
KTP No. :

Nama : Drs. KORINTO AGENG KURNIAWAN

No. KTP : 3313112004700006
Alamat : Jl. Merpati No. 14 Perum BGI RT 04/11 Jaten Jaten
Karanganyar
Untuk melakukan penutupan Rekening Tabungan dan Deposito di Bank BTN KCP
Mojosongo
1. Nama : SUTOPO
No Rekening :
2. Nama : SUTOPO
No Rekening :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi kuasa

1. GUNARSO BUDI PURWANTO

1.
2. Drs. KORINTO AGENG KURNIAWAN
2.

3.

4.