SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : BUDI ARIYANTO
Bin / Binti : LASIMIN
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 07-07-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Belum Kawin / Jejaka
Alamat : Kp. Muncung RT. 004/002 Desa Bantar Panjang
Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1. Data yang saya sampaikan kepada petugas Kantor Urusan Agama (KUA) benar ada dan bisa
dipertanggung jawabkan kebenarannya.
2. Bahwa sampai dengan saat ini saya belum pernah melangsungkan pernikahan dengan siapapun,
baik resmi (Tercatat di KUA) maupun tidak tercatat.
3. Bahwa saya bukan anggota TNI/POLRI yang masih aktif, Jika di kemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-
undangan aparat/petugas yang mendatangani Administrasi dalam pernikahan saya.

Demikian surat ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan tidak ada paksaan dari siapapun.

Tigaraksa, .….,….……/………
Yang membuat Pernyataan

(…………………………..)
Saksi – saksi
1. Aceng (…………….…)

2. Heru Mulyono (…………….…)

Mengetahui Kepala Desa Bantar Panjang

(…………………………..)