SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Satriawan
Bin/ Binti : Agus Supriatna
Tempat, Tanggal Lahir : Cimahi, 07-12-1994
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariyawan Swasta
No KTP : 3277020712940014
Alamat : Jl. Lurah no. 63 RT 02 RW 03

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Hukum Agama maupun Hukum Negara, dan bener
masih perjaka (bujang)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.
Apabila dikemudian hari ternyata lernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut
sesuai hukum yang berlaku.

Cimahi, ………………………

Yang Menyatakan,

Satriawan

Saksi-saksi :
1. ……………………….
2. ……………………….

Mengetahui

Ketua RW 03 Ketua RT 03

( ) ( )