SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Purnomo

Bin : Kasman

Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 29 Desember 1968

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Sumur Pacing No. 09 Rt. 001 Rw. 006 Kel. Margasari

Kec. Karawaci Kota Tangerang

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka
dengan ini pada hari saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK 3 (tiga)
kepada:

Nama : Ai Kurniawati

Bin : Samsudin

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 09 Agustus 1975

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Sumur Pacing No. 09 Rt. 001 Rw. 006 Kel. Margasari

Kec. Karawaci Kota Tangerang

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari Minggu tanggal 05 Juli 2020 Saudari Ai Kurniawati Binti Samsudin
(Pihak II) sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at
Islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan isteri saya tersebut bukan
menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana Saudari Ai Kurniawati Binti Samsudin (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan
orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk
menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga
dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani
secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa
memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Tangerang, 05 Juli 2020

Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Ai Kurniawati Purnomo

Saksi – saksi :

1. ………………………….. : ……………………..

2. ………………………….. : ……………………..