SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwan Firmansyah

Bin : Usep Saepudin (Alm)
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15-10-1986
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Kp. Cembul Rt. 01 Rw 06 Ds. Rancamanyar Kec. Baleendah
Kab. Bandung

Pihak Pertama (I) / Suami

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan
ini pada hari saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR
TALAK 1 (satu) terhadap Pihak Kedua (Isteri) :

Nama : Ati Sumiati

Binti : Undang Saepudin
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 11-12-1985
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Kp. Ranca Pandan Rt 01 Rw 04 Ds. Mekarjaya Kec. Cikajang

Bahwa sejak hari ................. tanggal ........................ Saudari (Pihak II) Ati Sumiati
Binti Undang Saepudin sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut
syari’at ajaran Islam dan pada hari ini persoalan yang berkaitan dengan isteri saya bukan
menjadi tanggung jawab saya lagi.
Dan bilamana Saudari Ati Sumiati Binti Undang Saepudin (Pihak II) mendapatkan jodoh
dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk
menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan
sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda
tangani secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa
memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan
bukti ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Bandung, ....................................
Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Ati Sumiati Irwan Firmansyah

Saksi Pihak II Saksi Pihak I

1. ............................ 1. ............................

2. ............................ 2. ............................