SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             : EKI ERDIANA
Tempat/Tanggal Lahir    : Ciamis, 15 Mei 1993
Jenis Kelamin                : Laki-laki
Pekerjaan                      : Wiraswasta
Agama                           : Islam
Alamat                           : Dusun Ciparakan Rt.5B/2 Desa Sukahurip Kecamatan Pamarican Kabupaten
Ciamis

Menyatakan bahwa :
Nama                             : ICE ROSMIATI
Tempat/Tanggal Lahir    : Bandung, 22 Desember 1992
Jenis Kelamin                : Perempuan
Pekerjaan                      : Ibu Rumah Tangga
Agama                           : Islam
Alamat                           : Lingkungan Parunglesang Rt.04/07 Kota Banjar

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah Islam pada
tanggal………………………… dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terdapat hal-
hal yang tidak diinginkan maka siap bertanggung jawab dan bersedia di proses secara hukum menurut
undang-undang yangberlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.
                            

                                                                                               Pamarican, …………2019

                       Saksi I                              Saksi II                             Yang Menyatakan 

                  (Ketua RT.5B)                                                                    

                     NURDIN                     AEP SAEPUDIN                         EKI ERDIANA

      

                                                               Menyatakan 
                                                           Yang menikahkan

                                                   (...........................................)