SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : PIRSANDI
Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 23 November 1985
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Warung Asem RT. 004 RW. 001 Desa Sumberjaya
Kec.Tambun Selatan – Bekasi

Pada hari ini Sabtu, 01 November 2014 saya mengucapkan IkrarTalak sebagai Berikut :

“ BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM “
Saya berikrar menjatuhkan Talak Satu Roja’i yang pertama terhadap Istri saya :

Nama : NOPITA AYU WULANDARI

Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 01 November 1989
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Warung Asem RT. 004 RW. 001 Desa Sumberjaya
Kec.Tambun Selatan – Bekasi

Ikrar Talak ini saya jatuhkan / gugurkan atas dasar keinginan bersama atau dua belah
pihak dan tidak ada unsure paksaan dari siapapun juga, dan saya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, sejak tanggal tersebut gugurlah kewajiban saya sebagai seorang suami.

Selanjutnya apabila kami masing – masing ingin menikah lagi kepada orang lain maka
kami itidak akan saling tuntut menuntut.

Demikianlah Surat Pernyataan Ikrar Talak ini saya buat dan saya tanda tangani dengan
sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Pernyataan ini atau Pernyataan
ini tidak benar / palsu, maka saya bersedia diajukan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan seperlunya dan bila
memungkinkan perceraian ini akan saya ajukan ke Pengadilan Agama untuk mendapatkan Surat
Cerai yang asli.

Yang menerima talak Yang memberi talak

( NOPITA AYU WULANDARI ) (PIRSANDI)

Saksi-saksi : Mengetahui,
Petugas P3N / Amil Desa Sumberjaya

1. Achmad Firdaus (………………….)

2. Dian Aryati (………………….) ( ATANG KHOERUL MAFTUHIN )

 SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ROCHMAT. HS
Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 18 November 1972
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Warung Asem RT.001 RW.001 Ds. Sumber Jaya
Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi.

Pada hari ini Jum’at, 27 November 2015 saya mengucapkan Ikrar Talak sebagai
Berikut :

“ BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM “

Saya berikrar menjatuhkan Talak Satu Roja’i yang pertama terhadap Istri
saya :

Nama : IDALA FARIDA

Tempat/Tgl.Lahir : Karawang, 03 Januari 1980
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Warung Asem RT.001 RW.001 Ds. Sumber Jaya
Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi.

Ikrar Talak ini saya jatuhkan / gugurkan atas dasar keinginan bersama atau dua
belah pihak dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun juga, dan saya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, sejak tanggal tersebut gugurlah kewajiban saya sebagai
seorang suami.

Selanjutnya apabila kami masing – masing ingin menikah lagi kepada orang lain
maka kami itidak akan saling tuntut menuntut.

Demikianlah Surat Pernyataan Ikrar Talak ini saya buat dan saya tanda tangani
dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari Pernyataan ini
atau Pernyataan ini tidak benar / palsu, maka saya bersedia diajukan kepada pihak
yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan seperlunya dan bila memungkinkan perceraian ini akan saya ajukan ke
Pengadilan Agama untuk mendapatkan Surat Cerai yang asli.

Yang menerima talak Yang memberi talak

( IDALA FARIDA ) ( ROCHMAT. HS )

Saksi-saksi : Mengetahui,
Petugas P3N / Amil Desa Margakaya

1. PERI (………………….)

2. H. ISAM (………………….) _________________________