SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                  : AHMAN SAEPUDIN

Tempat, Tanggal Lahir        : Sukabumi, 03/07/1989
Jenis Kelamin                      : Laki - laki
Agama                                : Islam
Pekerjaan                           : Buruh Harian Lepas
Alamat                                : Kp. Pondokbitung Rt. 02/07 Desa Kertaraharja,
Kec. Cikembar Kab. Sukabumi, Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan dan mengikrarkan pada hari ini kamis, 04 Maret 2023 di Kp
Pondokbitung bahwa saya telah menjatuhkan talak satu kepada istri saya yang bernama:

Nama                                  : YENI MARSELINA

Tempat, Tanggal Lahir        : Sukabumi, 12/06/1985
Jenis Kelamin                     : Perempuan
Agama                                : Islam
Pekerjaan                           : Mengurus Rumah Tangga
Alamat                                : Kp. Pondokbitung Rt. 02/07 Desa Kertaraharja,
Kec. Cikembar Kab. Sukabumi, Jawa Barat

Surat talak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam keadaan sehat, dan tidak ada
paksaan dari orang lain atau siapapun. Dan apa bila istri saya akan menikah lagi saya tidak
akan menuntut. Dan surat ini menjadi bukti akan talak saya kepada istri saya.
Dan disaksikan oleh:
Sukabumi, 04 Maret 2023
Pihak Penerima Talak Pihak Penjatuh Talak

(YENI MARSELINA) (AHMAN SAEPUDIN)

Saksi-saksi :

1. Ketua Rt 02/02 ……………………

2. Orang tua/wali ……………………

3. ………………….. ……………………

4. ………………….. ……………………