SURAT KUASA WALI NIKAH (TAULIAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku wali dari calon pengantin perempuan :
1. Nama : SAHRIR
2. Tempat / Tgl. Lahir : Jeneponto
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Hubungan : Bapak Kandung
6. Alamat : Bonto-Bonto RT.000 RW.000 Kec. Binamu Kab. Jeneponto
Dengan ini memberi kuasa dan menunjuk Bpk/Sdr Drs. Syahruddin HM
untuk mewakili saya menikahkan anak saya :
1. Nama : WIWI
2. Tempat / Tgl. Lahir : Jeneponto, 11-08-2001
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Belum Kerja
5. Alamat : Bonto-Bonto RT.000 RW.000 Kec. Binamu Kab. Jeneponto
Dengan seorang laki-laki:
1. Nama : SAHRUL
2. Tempat / Tgl. Lahir : Makassar, 28-04-2003
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Jl. Maccini Raya Lr. Merdeka 2 RT.002 RW.10
Karuwisi Makassar
Dengan mas kawin berupa __________________________sebanyak
___________________________________Tunai/Hutang*.
Demikian surat ini kami buat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan hukum Agama Islam dan peraturan prundang-undangan
yang berlaku.

Makassar, 25 April 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Imam Kel. Pattingalloang Orang Tua / Wali

Materai

DRS. SYAHRUDDIN HM SAHRIR

Saksi I Saksi II

( _____________ ) ( _____________ )
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami dari masing-masing pihak :

1. Pihak Pertama
Nama : SAHRUL
Bin : BASRI
Tempat / Tgl Lahir : Makassar, 28-04-2003
NIK : 7371092804030004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Maccini Raya Lr. Merdeka 2 Karuwisi Makassar
Disebut sebagai Pihak Pertama (Suami)

2. Pihak Kedua
Nama : WIWI
Bin : SAHRIR
Tempat / Tgl Lahir : Jeneponto, 11-08-2001
NIK : 7304035108010003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Kerja
Alamat : Bonto-Bonto RT.000 RW.000 Kec. Binamu Kab. Jeneponto
Disebut sebagai Pihak Kedua (Istri)

Dengan ini menyatakan bahwa pernikahan ini terjadi atas permintaan kami berdua tanpa ada
unsur paksaan dari siapa pun juga.
Pernikahan ini sudah disetujui oleh kedua belah pihak baik dari pihak laki-laki maupun dari
pihak perempuan (orang tua/wali)
Apabila terjadi sesuatu hal dalam pernikahan ini maka kami siap mempertanggung jawabkan
dengan menerima segala resikonya tanpa melibatkan pihak lain, baik Kepala KUA, Lurah, Imam
Kelurahan/P3N, dan Para Saksi.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan dalam keadaan sadar.
Makassar, 25 April 2021

Yang Membuat Pernyataan Yang Menyetujui Orang Tua Wali

Suami Istri

SAHRUL WIWI SAHRIR

Saksi I Saksi II

( ) ( )
 Kepada Yth,
Imam Kelurahan Bonto-Bonto Barat
Di
Tempat

No. : 002/26/04/21
Perihal : Penyampaian
Lamp. :

Dengan Hormat,

Saya Imam Kel. Pattingalloang Kec. Ujung Tanah, Makassar menyampaikan kepada Bapak
bahwa pada tanggal 18-04-2021 hari Ahad telah datang di rumahseorang laik-laki yang bernama
SAHRUL dan seorang perempuan yang bernama WIWI dan keduanya mengaku sudah lama
kenalan (pacaran) dan dia minta dinikahkan secepatnya dengan alasan mengaku sudah 3 bulan
tidak haid.

Oleh karena itu, saya menyampaikan kepada Bapak selaku Orang Tua dan Wali SAH untuk rela
dan ikhlas memberikan izin untuk di kawinkan (di nikahkan) sebagaimana baiknya dan sahnya
sebagai Suami Istri dan selanjutnya Bapak harus menandatangani Surat Kuasa Wali Nikah
(TAULIAH) dan Surat Pernyataan Bersama. Wassalam

Terima Kasih

Imam Kel (Pembantu PPN)

Kel. Pattingalloang

(Drs. Syahruddin HM)

 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami dari masing-masing pihak :

1. Pihak Pertama
Nama : JUNAEDI
Bin : ZAENAL ABIDIN
Tempat / Tgl Lahir : Makassar, 27-07-1992
NIK : 7371112709910001
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Hamadi Ponton RT.003 / RW.005 Jayapura
Disebut sebagai Pihak Pertama (Suami)

2. Pihak Kedua
Nama : IRAWATI
Bin : ABD. SALAM
Tempat / Tgl Lahir : Ujung Pandang, 30-07-1996
NIK : 7371087007960001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bolu
Disebut sebagai Pihak Kedua (Istri)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) tidak ada lagi hubungan sebagai suami istri
2. Saya Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) tidak bisa lagi saling mengunjungi dan saling
mendatangi rumah mertua.
3. Surat pernyataan ini berlanjut menjadi Surat Pernyataan Cerai Talak, apabila Pihak II
(Kedua) sudah melahirkan dan selama dia hamil Saya Pihak I (Pertama) tetap
bertanggungjawab dengan baik.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.
Makassar, 26 April 2021

Pihak I Pihak II

JUNAEDI IRAWATI

Saksi :
Saksi I Saksi II

ZAENAL ABIDIN ABD. SALAM