SURAT PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Pada hari ini, Kamis tanggal 09 Juli 2020 M bertepatan dengan 19 Zul Qaiddah 1441 H
Dihadapan Pihak Penuntun dan Saksi-Saksi, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VERONICA ROSALIN ANGGRAINI

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27-06-1977
Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana Lengkap)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Dahlia No. 31 Komp. Ciputat Baru
Agama Sebelum Islam : Khatolik
Orang Tua / Wali : Sukir

Dalam keadaan sadar dan ikhlas dan tanpa merasa dipaksa menyatakan memeluk agama
islam di depan Imam Masjid dan Jamaah Masjid Ittifaqul Istigfar, saya mengucapkan dua
kalimat syahadat :

ُ ‫ش َه ُد َأنَّ ُم َح َّم ًدا َر‬

ِ‫س ْو ُل هللا‬ ْ ‫ش َه ُد َأنْ اَل ِإلَهَ ِإاَّل هللاُ َوَأ‬
ْ ‫َأ‬

"Aku bersaksi bahwa tidak ada Tuhan melainkan Allah. Dan aku bersaksi bahwa Nabi
Muhammad adalah utusan Allah"

Dan saya berjanji akan bersungguh-sungguh mempelajari dan mengamalkan ajaran agama
Islam.

Semoga Allah Swt memberikan Taufiq dan Hidayah-Nya kepada saya, Amin.

Makassar, 09 Juli 2020

Yang Menyatakan Penuntun

FOTO Imam Kel. Pattingalloang
3X4
PAKAI JILBAB

(VERONICA ROSALIN ANGGRAINI) (DRS. SYAHRUDDIN HM)

Saksi-Saksi :

Ketua Umum Imam Rawatib

Masjid Ittifaqul Istigfar Masjid Ittifaqul Istigfar

(A.M. TAHIR RAHMAN, S.Sos, MH) (H. NURDIN HA)