SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : M. HERIYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Batumarta, 06-06-1982
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Cengkong Abang RT.003 RW.003 Kec. Mendo Barat
Kab. Bangka, Kep. Bangka Belitung
Selanjutnya disebut Pihak Ke- I
Nama : EMA ROSMA
Tempat/Tanggal Lahir : .............................., .............................1986
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Ke- II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai,

Pihak II Pihak I

Ema Rosma M. Heriyanto

Saksi Pihak II Saksi Pihak I

....................................... .......................................