SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Yahmin :
Tempat/tanggal lahir :
Pacitan, 08 April 1987
Jenis Kelamin Laki-laki :
Pekerjaan Wiraswasta :
Alamat :
RT.010 / RW.012, Dsn. Klitik, Ds. Kasihan, Kec. Tegalombo
Kabupaten Pacitan
Bener TR IV/227 RT. 02 RW. 01
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya, benar – benar masih jejaka atau belum
menikah/kawin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dihadapan 2 orang saksi dan saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum / undang-undang yang berlaku apabila surat
pernyataan yang saya buat ini tidak benar, tanpa melibatkan pihak manapun.

Pacitan, ………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000

YAHMIN

Tanda Tangan Saksi-saksi :

1. Nama : Alamat :

......................................

2. Nama : Alamat :

......................................