SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/POLISI/TNI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Alamat :
Asal Universitas :

Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil ( PNS) dan atau
Polisi/ TNI. Pernyataan ini dibuat sebagai syarat mendaftar ulang Kalabahu 39 LBH Jakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, jika dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil
oleh LBH Jakarta.
---------, ---------------

(---------------------------)