BIODATA KELUARGA DESA WATES KEC.

WATES
KABUPATEN BLITAR
RT .... RW ....

Kepala Keluarga
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
TTL :
Usia :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Membaca/ Menulis :  Bisa  Tidak Bisa
Bekerja :  Bekerja  Tidak Bekerja
Pekerjaan :
Anggota koperasi :  Ya  Tidak
Penyakit yang pernah di derita :
Program KB :  Mengikuti  Tidak
Jumlah Anak :
Kegiatan Pembinaan/Pendampingan :  Mengikuti  Tidak
Keterangan :

Istri
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Usia :
TTL :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Membaca/ Menulis :  Bisa  Tidak Bisa
Bekerja :  Bekerja  Tidak Bekerja
Pekerjaan :
Anggota koperasi :  Ya  Tidak
Penyakit yang pernah di derita :
Hamil :  Ya  Tidak
Periksa Kandungan :  Pernah  Tidak Pernah
Program KB :  Mengikuti  Tidak
Jumlah Anak :
Kegiatan Pembinaan/Pendampingan :  Mengikuti  Tidak
Keterangan :

Anak
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
TTL :
Usia :  0-5 tahun  6-12 tahun  13-15 tahun
 15-19 tahun

Status :  Kawin  Belum Kawin

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Membaca/ Menulis :  Bisa  Tidak Bisa
Bekerja :  Bekerja  Tidak Bekerja
Pekerjaan :
Penyakit yang pernah di derita :
Keterangan :
Anak
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
TTL :
Usia :  0-5 tahun  6-12 tahun  13-15 tahun
 15-19 tahun

Status :  Kawin  Belum Kawin

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Membaca/ Menulis :  Bisa  Tidak Bisa
Bekerja :  Bekerja  Tidak Bekerja
Pekerjaan :
Penyakit yang pernah di derita :
Keterangan :

Anak
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
TTL :
Usia :  0-5 tahun  6-12 tahun  13-15 tahun
 15-19 tahun

Status :  Kawin  Belum Kawin

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Membaca/ Menulis :  Bisa  Tidak Bisa
Bekerja :  Bekerja  Tidak Bekerja
Pekerjaan :
Penyakit yang pernah di derita :
Keterangan :

Keluhan Keluarga :
1.

2.

3.