Kampus Ketintang

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN Jalan Ketintang,

PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI T. 031.8280009 Pes.500,510

F. +62.31.8280796
SURABAYA www.ft-unesa.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

1. Petunjuk Pengisian
Tulis data saudara dengan benar dan jelas, memakai huruf balok Pas foto terbaru,
hitam putih ukuran
2. Persyaratan Pendaftaran 4x6
Peserta yudisium menyerahkan:

a. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir sebanyak satu (1) lembar, dan surat
keterangan pembetulan ijazah bila ada kesalahan pada ijazah tersebut;

b. Pas foto terbaru (cetak foto di studio dengan kertas DOF) bukan afdruk foto kilat, hitam putih background
foto tidak gelap, ukuran 4x6 = 6 lembar;

Pas foto berwarna background biru muda ukuran 4x6 = 2 lembar, dengan pakaian
sbb.:
Pria : memakai jas Almamater berlogo Unesa, kemeja putih dan berdasi, tidak memakai kacamata
Wanita :memakai jas Almamater berlogo Unesa, kemeja putih, tidak memakai kacamata
c. Transkip Sementara Asli dari BAKPK Unesa;
d. Fotokopi kuitansi pembayaran wisuda;
e. Fotokopi satu (1) lembar SPPK.

3. Pendaftaran Yudisium pada fakultas masing-masing dengan menyerahkan berkas persyaratan Yudisium point
a s.d. e, dimasukkan dalam stopmap folio

(1) Nama lengkap sesuai pada :

ijazah terakhir (tidak disingkat)
(2) Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
(3) Tempat, tanggal lahir :
(4) Jenis kelamin :
(5) Jenjang dan Program Studi :
(6) Fakultas :
(7) Alamat rumah tetap :
(8) No. Telepon rumah dan No. HP :
(9) Tanggal masuk di Unesa :
(10) Indeks Prestasi Komulatif (IPK) :
(11) Jumlah SKS :
(12) Tanggal SPPK :
(13) Lulus pada semester :
(14) Judul Skripsi :

Surabaya,.
Menegetahui, Dosen Penasehat, Mahasiswa,
Ketua Jurusan,

__________________________ ________________________ __________________________

 Kampus Ketintang
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN Jalan Ketintang,
PENDIDIKAN TINGGI Surabaya 60231

UNIVERSITAS NEGERI T. 031.8280009 Pes.500,510

F. +62.31.8280796
SURABAYA www.ft-unesa.ac.id

NIP NIP NIM