Kode : F 2.

16
Pemerintah Kab/Kota : SUBANG
Kecamatan : SUBANG
Desa/Kelurahan : DANGDEUR

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada :
Hari :
Tanggal :
Di :

Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan pelapor dengan yang mati : Saudara

Subang, 08 Desember 2011
LURAH DANGDEUR,


Kode : F 2. 16
Pemerintah Kab/Kota : SUBANG
Kecamatan : SUBANG
Desa/Kelurahan : DANGDEUR

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.3/ /Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : KARLI SIMPATI BIN TOYIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 Th
Pekerjaan : --
Alamat : Blok Wera RT.27 RW.07
Kelurahan Dangdeur, Kec/Kab. Subang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 24 April 2011
Di : Rumah

Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : ASEP
Umur : 29 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Wera RT.27 RW.07
Kelurahan Dangdeur, Kec/Kab. Subang

Hubungan pelapor dengan yang mati : Saudara


Subang, 08 Desember 2011
LURAH DANGDEUR,