PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA NOGOSARI
JL. KH. HAFIDZ NO : 03 DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER KODE POS. 68152

SURAT KETERANGAN SATU IDENTITAS

Nomor : 470 / / 13.2001 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember, menerangkan bahwa :
Terdapat kesalahan dalam penulisan yang tercantum di :

Kartu Keluarga :
NKK : 350913-0302120066

Nama : WAGIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 31/12/1967
NIK : 350913-3112670003
Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Gumuk Bago RT : 003 RW : 006 Desa Nogosari
Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

Sebagai Dokumen Pendukung Yaitu :

SURAT NIKAH No. 233/I/VIII/1983

Nama : LEGIMAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 31/12/1967
NIK : 350913-3112670003
Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Gumuk Bago RT : 003 RW : 006 Desa Nogosari
Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

Menerangkan bahwa identitas di Kartu Keluarga (KK) tersebut diatas terdapat kekeliruan
pengetikan nama, dan yang benar mengikuti Surat Nikah.

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi Persyaratan Pengajuan

Perubahan/Revisi Kartu Keluarga (KK).

Demikian agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.