Jakarta, 16 Juli 2019

Kepada Yth:
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Barat
Jl. Let.Jen.S.Parman, Kav.71, Slipi, Jakarta Barat.
Di —

Jakarta.

Perihal : Penolakan Hak Waris.

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. RIANA DEVI JUNUS, Perempuan, lahir di Jakarta, pada tanggal 28 Desember 1959,
Agama Buddha, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, NIK: 31720326712580005,
beralamat di Jl. Tanjung Duren Selatan No. 15, RT. 011, RW. 002, Kelurahan Tanjung
Duren Selatan, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat;
2. GUNAWAN DJANUAR JUNUS, Laki-laki, lahir di Jakarta, pada tangal 05 Januari
1961, Agama Katolik, Pekerjaan Wiraswasta, NIK : 317110501610002, beralamat di Jl.
Cilamaya No. 4 RT.006, RW. 001, Kelurahan Cideng, Kecamatan Gambir, Jakarta
Pusat;
untuk selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON;

Bahwa selanjutnya Pemohon menerangkan sebagai berikut:

- Bahwa Bapak IWAN GUNAWAN dahulu bernama GHO TJOE LENG, semasa
hidupnya telah melangsungkan pernikahan dengan LANITA KRISANLI, di Jakarta pada
tanggal 24 Februari 1973, sesuai dengan Kutipan Akta Perkaawinan Nomor 263/1973,
yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil di Jakarta;
- Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 (dua) orang anak yang masing-
masing bernama:
1. SHEILVRINA LENGGOWANI, Perempuan, lahir di Jakarta, tanggal 17 Juni 1974,
sesuai dengan Akta Lahir Nomor 1770/JB/1974 tanggal 24 Juni 1974, yang dikeluarkan
oleh Kantor Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia di Jakarta;
2. AVRILDO ALEXANDER LENGGO, Laki-laki, lahir di Jakarta tanggal 21 April 1979,
sesuai dengan Akta Lahir Nomor 2466/JU/1979 tanggal 5 September 1985, yang
dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil untuk Warga Negara Indonesia di Jakarta
- Bahwa Almarhumah LANITA KRISANLI, telah meninggal dunia di Jakarta pada tanggal
10 Agustus 2017, sesuai dengan Kutipan Akta Kematian Nomor 3173-KM-24082017-
 0251 tanggal 24 Agustus 2017, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Barat;
- Bahwa Almarhum IWAN GUNAWAN dahulu bernama GHO TJOE LENG, telah
meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 15 Oktober 2018, sesuai dengan Kutipan Akta
Kematian Nomor 3173-KM-20102018 tanggal 6 November 2018, yang dikeluarkan oleh
Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta
Barat;
- Bhawa disamping Almarhum IWAN GUNAWAN dahulu bernama GHO TJOE LENG,
meninggalkan Ahli Waris yang sah menurut hukum yaitu 2 (dua) orang anak, juga
meninggalkan harta warisan berupa:
1. Sebidang tanah yang terletak di Jalan Duta, RT.003/007, Kelurahan Duri Kepa,
Kecamatan Kebon Jeruk, Jakarta Barat seluas 366 M2 (tiga ratus enam puluh enam
meter persegi) sesuai dengan Sertifikat Hak Milik Nomor 2405, Gambar situasi Nomor
313/5336/1984;
3. Sebidang tanah yang terletak di Jalan Rawa Kepa VIII, RT.008/012, Nomor 36,
Kelurahan Tomang, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat seluas 266 M2
(dua ratus enam puluh enam meter persegi) sesuai dengan Sertifikat Hak Guna
Bangunan Nomor 03565, Surat Ukur Nomor 06/2006/200;
4. Sebidang tanah yang terletak di Jalan Tanjung Duren Barat IV Nomor 23 blok T III
Nomor 497, Kelurahan Tanjung Duren Utara, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta
Barat, seluas 83 M2 (delapan puluh tiga meter persegi) sesuai dengan Sertifikat Hak
Milik Nomor 4852, Surat Ukur Nomor 00064/Tanjung Duren Utara/2013
5. Sebidang tanah yang terletak di Jalan Tanjung Duren Timur III Nomor 19, Kelurahan
Tanjung Duren Selatan, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat seluas 300M2
(tiga ratus meter persegi) sesuai dengan Sertifikat Hak Milik Nomor 1777, Surat Ukur
Nomor 51/1510/1988;
- Bahwa oleh karena Pemohon sudah menjadi Warga Negara Amerika Serikat dan sudah
merasa cukup dalam finansial, maka harta warisan tersebut diserahkan kepada ibu dan
saudara kandungnya yang bernama DIANA dan AVRILDO ALEXANDER LENGGO;
- Bahwa Pemohon SHEILVRINA LENGGOWANI, menyatakan menolak harta warisan
Almarhum IWAN GUNAWAN dahulu bernama GHO TJOE LENG yang berupa:
1. …
6. …
7. …
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

PARA PEMOHON,

RIANA DEVI JUNUS GUNAWAN DJANUAR JUNUS