Ngawi, 29 Agustus 2022

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Ngawi
Di
NGAWI

Hal : Perbaikan Permohonan Ganti Tanggal Lahir Pada Akta dan Kartu Keluarga

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan ganti Tanggal Lahir pada akta dan KK ke
Hadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Ngawi dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia berdasarkan Kartu Tanda
Penduduk dengan NIK 352015520210001
2. Bahwa dahulu pemohon belum menikah dan dikaruniai anak bernama Bahwa terdapat
kesalahan penulisan tanggal lahir anak dalam akta kelahiran dan KK
No.3521052511210004 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Ngawi tertulis Tanggal 14 November 2021
3. Bahwa keinginan pemohon Mengganti Tanggal Lahir pada Akta Kelahiran dan KK
tersebut karena tidak sesuai dengan Tanggal, Bulan dan Tahun Kelahiran.
4. Bahwa sebenarnya Lahir pada Tanggal 14 Maret 2020 dan pada Akta Kelahiran dan KK
Tertulis 14 November 2021
5. Bahwa untuk sahnya Tanggal Lahir Pemohon sangat Membutuhkan Penetapan dari
Pengadilan Negeri Ngawi.
6. Bahwa Pemohon sanggup Membayar seluruh biaya yang timbul akibat Perkara ini.
Berdasarkan hal-hal sebagaimana telah Pemohon uraikan diatas, maka dengan ini Pemohon
mohon kehadapan Hakim Pengadilan Negeri di Ngawi yang memeriksa dan mengadili perkara
ini selanjutnya menjatuhkan Putusan / Penetapan yang amamnya berbunyi berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan dan Menmberi ijin kepada Pemohon untuk Mengganti Tanggal lahir anak
pada KK yang semula 14 November 2021 menjadi 14 Maret 2020
3. Memerintahkan kepada Pemohon agar segera melaporkan salinan resmi Penetapan ini
kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nagawi. Untuk
dicatatkan dalam Register yang diperuntukan untuk itu serta menerbitkan Kartu Keluarga
menurut putusan / penetapan ini;
4. Menetapkan Biaya perkara menurut hukum

SUBSIDER

Ataupun apabila Pengadilan Negeri Ngawi berpendapat lain, Pemohon mohon Penetapan yang
Seadil- adilnya.

Pemohon,