SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN

Yang bertanda Tangan dibawah ini

Nama : ROMANA SIHOMBING
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl Lahir : MURINI/09-03-1994
Warga Negara/Agama : INDONESIA / KATOLIK
Pekerjaan : MAHASISWA
No.KK/KIP : 1406-0406-0709-0028

Dengan ini Menyatakan dan bersumpah Demi ALLAH/Tuhan YM

Bahwa sesungguhnya Saya belum pernah Menikah / Kawin, Tidak memiliki Suami Isteri
Sampai Saant ini. Jika ada tuntutim di kemudian hari disebabkan Pernyataan Saya ini Tidak
Benar / Palsu, Saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-Undang serta Peraturan yang
berlaku, dengan tidak melibatkan Pihak Manapun / Siapapun juga dan bersedia dituntut oleh
Pejabat yang berwenang.
Surat Pernyataan ini saya perbuat sehubungan dengan akan melangsungkan Pernikahan
saya dengan :
Nama : DONI BANGUN SIMANJUNTAK
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl Lahir : TIGA BOLON, 29-05-1993
Warga Negara/Agama : INDONESIA / KATOLIK
Alamat : JL. DAHLIA NO 16, RT 004 RW 003.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan Sebenar-benarnya tanpa ada Paksaan
Dari Pihak manapun / Siapapun juga.
Dalu-Dalu, 05 September 2023
Yang Membuat Pernyataan

Meterai 10.000

ROMANA SIHOMBING
Surat Pernyataan ini adalah benar dan kami turut Bertanggung Jawab Atas Kebenarannya
Saksi l :
Tanda Tangan
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No.KK/KIP :
(…………………………………………………..)
Alamat :

Saksi II :
Tanda Tangan
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No.KK/KIP :
(…………………………………………………..)
Alamat :