SURAT PERNYATAAN 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 

Nama : (ayah kandung)
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :
Pemegang KTP Nomor :
Tanggal pengeluaran KTP :
Berlaku s/d :

Nama : (ibu kandung)

Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :
Pemegang KTP Nomor : :
Tanggal pengeluaran KTP :
Berlaku s/d :

Selaku Bapak /Ibu / Wali , menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka 
permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas sebagai berikut ini : 

Nama : (L/P)

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Adalah benar, sah, dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak
berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka
EDUCATIONAL TRIP yaitu ke negara MALAYSIA. Bahwa keberangkatan anak saya
tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan biaya pribadi / perusahaan / kantor / lembaga
pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam  bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga, dan apabila ternyata dikemudian hari
permohonan ini  tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku. 

, Februari 2023
Yang membuat pernyataan, 

Materai 10000 

( drg.SRI ANDAYANI )
Catatan : 
*) coret yang tidak dipilih 
**) coret dengan negara tujuan 
***) coret yang tidak dipilih