SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              :
NIM :
Jurusan / Program Studi :
Fakultas :
Kelompok UKT :
Tempat Tanggal Lahir   :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap            :
HP :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya
benar merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19,
sehingga orang tua saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga
sedang tidak mendapatkan beasiswa dari sumber manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung
jawab kepada Allah SWT (Tuhan Yang Maha Esa) dan saya siap dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi
dari pernyataan yang saya buat ini.

Aceh Utara,
Pembuat Pernyataan   

(Materai 6000)       

(………………………………..)
Nim……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              :
NIM :
Jurusan / Program Studi :
Fakultas :
Kelompok UKT :
Tempat Tanggal Lahir   :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap            :
HP :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya
kirimkan adalah benar, apabila dokumen tersebut tidak benar/palsu maka saya
siap menanggung sanksi akademik maupun ketentuan sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Aceh Utara,
Orang Tua/wali Yang membuat Pernyataan   

(Materai
6000)       

(………………………………..) (………………………………..)

NIM (.....................................)
 SURAT PERMOHONAN

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan UKT atau Penurunan Kelompok UKT
atau Cicilan UKT

Yth,
Rektor Universitas Malikussaleh
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya Bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT), atau

Penurunan Kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan Angsuran/Cicilan Uang
Kuliah Tunggal (UKT), Bersama ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan
mendapatkan bantuan tersebut, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM : 
Fakultas :
Jurusan/ Program Studi :
Semester :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :

Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat pernyataan bahwa orangtua/wali penanggung biaya kuliah mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemic covid – 19 (bermaterai 6000);
2. Kartu PKH/KKS/Kartu Bantuan Sosial lainnya;
3. Surat Keterangan orang tua terdampak Covid 19 berupa (Surat pemutusan kerja
(bagi orang tuanya) / surat keterangan meninggal dunia / surat keterangan
dokter/tim satgas Covid 19 setempat terkana Covid 19 / surat keterangan dari
isntansi Pemerintah terkait bahwa usahanya mengalami bangkrut);
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin dan Surat Keterangan pekerjaan/
penghasilan Orang tua dari Kepala Desa;
7. Surat Pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan dokumen yang
disampaikan adalah benar adanya.

Aceh Utara, Juli 2020

Hormat Saya,

Nama
NIM