PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN.............................................................
KANTOR KEPALA DESA/ KELURAHAN....................

SURAT KETERANGAN

Nomor..........................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

CONTOH SUKET KADES / LURAH

NIP :
Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan.............................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama : Bin
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan : SD/SLTP/SMU/SMK
Pekerjaan :
Alamat :
:
:
Sebagai pemohon I;

2. Nama : Bin
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan : SD/SLTP/SMU/SMK
Pekerjaan :
Alamat :
:
Sebagai pemohon II;

Menyatakan bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan dimana
pada saat pernikahan tersebut bahwa calon mempelai laki-laki seorang perjaka / duda dan calon
mempelai wanita adalah seorang perawan / Janda.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang,............................................................

KEPALA DESA / LURAH

NIP..................................................