KARTU

NO.123456
KELUAR
7890
Nama Kepala Keluarga : Desa/Kelurahan :

GA
Alamat : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten :
REPUBLIK INDONESIA Kode Pos : Provinsi :

No. Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Golongan
Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

CONTO
1. SUAMI 1234567890 Laki-laki 00-00-000
2. ISTRI 1234567890 Perempuan 00-00-000
3. Nama Lengkap 1234567890 00-00-000
4. Nama Lengkap 1234567890 00-00-000

H 5.
6.

UNTUK
No. Status Perkawinan Tanggal
Perkawinan
Ststus hubungan
keluarga
Kewarganegaraan Dokumen Imigrasi
No.Paspor No.KITAP Ayah
Nama Orang Tua
Ibu

KELENG
1.
(10)
Kawin belum tercatat
(11)
00-00-000
(12)
Kepala Keluarga
(13) (14) (15) (16) (17)

KAPAN
2.

3.
Kawin belum tercatat 00-00-000 Istri

Anak

PERSYA
4.

5.
Anak

RATAN
6.

ITSBAT
7.

NIKAH
 8.

Dikeluarkan :
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL