Tanjung Redeb, ............

Mei 2016

Nomor : /PBH-TJR/IV/2016 Kepada Yang Terhormat,

Lampiran : KETUA/DIREKTUR
POSBAKUMADIN
Perihal : Drafting Dokumen Hukum TANJUNG REDEB
Di - Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Tempat Tinggal (Alamat) :
 Kelurahan / Desa :
 Kecamatan :
 Kabupaten / Kota :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Bersama ini mengajukan permohonan bantuan untuk penyusunan/pembuatan drafting dokumen

hukum dalam rangka kegiatan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk disetujui.

PEMOHON;

Nama Lengkap

Lampiran;
1. Asli Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin dari Lurah setempat.
2. Copy Kartu Tanda Penduduk