KSP KOPDIT TIMAU INDAH KUPANG

BADAN HUKUM NO :10/BH/XXIX/IX/2009

Office:Jln. H.R.Koroh,Kel.Sikumana – Kota Kupang – NTT
Email :timaukopdit@yahoo.com
HP : 081 239 963 482 / 081 236 667 364

FORMULIR ANGGOTA BARU

No. BA :
Nama Anggota :
Nama Panggilan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Ibu Kandung :
Status Keluarga :
Nama Suami / Istri :
No. KTP :
No. KK :
Jalan :
Dusun /Rt-Rw :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupten :
Propinsi :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Ahli Waris I :
Hub.AW- Anggota :
Ahli Waris II :
Hub. AW – Anggota :
Tlp/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada ”Pengurus” kiranya menerima saya untuk menjadi anggota
KSP KOPDIT TIMAU KUPANG. Berbagai persyaratan untuk menjadi anggota, saya akan penuhi dan
jika satu persyaratan tersebut tidak saya penuhi maka saya bersedia untuk tidak di terima.
Surat pengajuan permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian surat permohonan saya ini dan atas terkabulnya maksud tersebut di atas tak lupa saya ucapkan
limpah terima kasih.

Kupang,..............................................20
2…

Pemohon

(...........................................)
Atas Nama : ..........................................

Persyaratan Administrasi :
1. Simpanan Pokok : Rp. 150.000 / Sekali saat masuk jadi anggota
2. Simpanan Wajib : Rp. 25.000 / Bulan
3. Simpanan kapital : Rp. 10.000 / Bulan
4. Uang Pangkal : Rp. 50.000 / Sekali saat masuk jadi anggota
5. Uang BA / KSPA : Rp. 55.000
6. Dana Kematian : Rp. 70.000 / Tahun
7. Pembangunan Kantor : Rp. 30.000 / Tahun
8. Sibuhar : Rp. 10.000
Total : Rp. 400.000
 KSP KOPDIT TIMAU INDAH KUPANG
BADAN HUKUM NO : 10/BH/XXIX/IX/2009
JLN. H.R. KOROH KEL.SIKUMANAKOTA KUPANG
Email :timaukopdit@yahoo.com
HP : 081 239 963 482 / 081 236 667 364

FORMULIR SIMPANAN ANGGOTA

No. Rek. SIBUHAR/SIPANDIK/SIMAPAN :
Nama Anggota :
Nama Panggilan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Ibu Kandung :
Status Keluarga :
Nama Suami / Istri :
Jenis Identitas :
No Identitas :
Jalan :
Dusun /Rt-Rw :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupten :
Propinsi :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Ahli Waris I :
Hub.AW- Anggota :
Ahli Waris II :
Hub. AW – Anggota :
Masa Kontrak :
Tlp/HP :

Kupang,.......................................202

Pemohon

(..............................................)
 KSP KOPDIT TIMAU INDAH KUPANG
BADAN HUKUM NO : 10/BH/XXIX/IX/2009
JLN. H.R. KOROH KEL.SIKUMANAKOTA KUPANG
HP : 081 239 963 482 / 081 236 667 364

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Anggota :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran Diri dari KSP Kopdit Timau Indah Kupang dengan
alasan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat pemohonan Pengunduran Diri ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
siapa pun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dan atas kerja sama yang baik saya ucapkan terima kasih.

Kupang , ………………………202…
Yang Membuat

Materai10.000

( )

Yang Memberi Persetujuan :

NAMA JABATAN HARI / PARAF KET
TANGGAL