Formulir 1 :

Formulir Surat Permohonan

…………….........., ……… ………………… 2022

Perihal : Permohonan
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada
Yang terhormat Panitia Pemilihan Hukum Tua
Desa ……………………… Kecamatan …………………….
Di tempat

Dengan Hormat
Melalui Surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonanan kepada Panitia Pemilihan Hukum Tua
Desa ……………………. Kecamtan …………………………. Untuk diterima sebagai
calon Hukum Tua Desa ……………………. Kecamatan …………………. Masa
jabatan tahun 2022 – 2028
Bersama surat ini saya melampirkan berkas – berkas persyaratan yang
diperluan untuk diterima sebagai Calon Hukum Tua Desa ………………………
Kecamatan ……………………
Demikian surat permohonan ini diaukan untuk memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23 Peraturan Bupati
Minahasa Nomor 30 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Peraturan Daerah
Kabupaten Minahasa Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pemilihan Hukum Tua.

Yang Membuat,

Materai Tanda Tangan

Rp. 10.000

Nama Lengkap
Formulir 2 :
Formulir Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Hukum Tua

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI HUKUM TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan Bersedia Dicalonkan Menjadi Hukum Tua Desa

Kecamatan

Adapun bidang perhatian saya secara umum pada bidang penyelenggaraan

pemerintahan, pelaksanaan pembangungan, pembinaan kemasyarakatan dan
pemberdayaan masyarakat di Desa …………………….. Kecamatan ……………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam
keadaan tanpa tekanan dan paksaan.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 3 :
Formulir Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam
keadaan tanpa tekanan dan paksaan.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 4 :
Formulir Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang –
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD 1945, DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila,

Undang – undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan

Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam

keadaan tanpa tekanan dan paksaan.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 5 :
Formulir Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat sebagai Hukum Tua selama 3 (tiga)
kali Masa Jabatan.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI HUKUM TUA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Pernah Menjabat sebagai Hukum Tua selama
3 (tiga) kali Masa Jabatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam
keadaan tanpa tekanan dan paksaan.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
 Formulir 6 :
Formulir Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA LENGKAP :

II. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

III. JENIS KELAMIN :

IV. STATUS PERKAWINAN : KAWIN/BELUM/DUDA/JANDA *)

V. AGAMA :

VI. ALAMAT :

VII. PENDIDIKAN :

TAHUN IJAZAH/STTB KETE-

NO. PENDIDIKAN/KURSUS TEMPAT
LULUS NOMOR TANGGAL RANGAN
1.

2.

3.

4.

5. dan seterusnya ……….

VIII. KELUARGA
1. ISTERI/SUAMI :

NO. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN

1.

2. ANAK :

NO. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN

1.

2.

3.
 4. dan seterusnya ……

IX. ORANG TUA

1. AYAH :

a. N A M A :

b. ALAMAT :

c. KETERANGAN :

2. IBU :

a. N A M A :

b. ALAMAT :

c. KETERANGAN :

X. RIWAYAT PEKERJAAN :

MULAI SURAT KETERANGAN

GOL/ GAJI
NO. JABATAN DAN BUKTI PENGALAMAN
RUANG POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
1.

2.

3.

4.

5.

XI. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apanila di

kemudian hari keterangan yang diberikan tidak benar, saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Catatan : *) coret yang tidak sesuai.

Formulir 7 :
Formulir Laporan Harta Kekayaan

LAPORAN HARTA KEKAYAAN

HARGA
TAHUN
NO. JENIS HARTA PEROLEHAN KETERANGAN
PEROLEHAN
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Laporan Harta Kekayaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apanila di kemudian hari keterangan yang diberikan tidak benar, saya bersedia dituntut di

muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 8 :
Formulir Surat Pengunduran Diri dari Jabatan sebagai Pengurus Partai Politik

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya Mengundurkan Diri dari Jabatan sebagai Pengurus

Partai Politik dalam :

Partai Politik :

Tingkat Pengurus :

Jabatan :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam

keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 9 :
Formulir Surat Pernyataan Bersedia Dibebaskan Sementara dari Jabatan selama Menjadi
Hukum Tua Tanpa Kehilangan Hak sebagai Pegawai Negeri Sipil

SURAT PENGUNDURAN DIRI

BERSEDIA DIBEBASKAN SEMENTARA DARI JABATAN
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya Bersedia Dibebaskan Sementara dari Jabatan

selama Menjadi Hukum Tua Tanpa Kehilangan Hak sebagai Pegawai Negeri Sipil

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam

keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 10 :
Formulir Surat Pernyataan Bersedia Dibebaskan Sementara dari Tugas Jabatan dan
Tugas Kedinasan sebagai Anggota TNI/POLRI atau pegawai BUMN/BUMD

SURAT PENGUNDURAN DIRI

BERSEDIA DIBEBASKAN SEMENTARA DARI TUGAS JABATAN DAN TUGAS
KEDINASAN SEBAGAI ANGGOTA RNI/POLRI ATAU PEGAWAI BUMN/BUMD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya Bersedia Dibebaskan sementara dari Tugas Jabatan

dan Tugas Kedinasan sebagai Anggota TNI/POLRI atau pegawai BUMN/BUMD

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam

keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap
Formulir 11 :
Format Daftar Dukungan Masyarakat

DAFTAR DUKUNGAN MASYARAKAT

CALON HUKUM TUA DESA KECAMATAN
ATAS NAMA :

TANGGAL TANDA
NO. NAMA ALAMAT
LAHIR TANGAN

Catatan : Lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 VISI, MISI DAN PROGRAM KERJA
CALON HUKUM TUA DESA
ATAS NAMA :

VISI :

MISI :
1. ……………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………..
3. dan seterusnya.

PROGRAM KERJA :

 BIDANG PEMERINTAHAN :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. dan seterusnya.
 BIDANG PEMBANGUNAN :
1. …………………………………………………………………………………………………...
2. …………………………………………………………………………………………………...
3. dan seterusnya.
 BIDANG KEMASYARAKATAN :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. dan seterusnya.
 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. dan seterusnya.
 BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN
MENDESAK :
1. ………………….………………………………………………………………………………...
2. ………………….………………………………………………………………………………...
3. dan seterusnya.

Demikian Visi, Misi dan Program Kerja ini saya buat yang akan saya muat dalam
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Kecamatan
Periode 2022 – 2028 apabila saya terpilih sebagai Hukum Tua.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan
 Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN
SIAP MENANG DAN SIAP KALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat : Jaga Desa

Kecamatan Kabupaten Minahasa

dengan ini menyatakan bahwa saya.

1. Siap Menang dan Siap Kalah dalam Pemilihan Hukum Tua Desa

Kecamatan

2. Bertanggung jawab apabila pendukung saya membuat keributan/keonaran,

sebelum, sementara dan sesudah pelaksanaan Pemilihan Hukum Tua

berlangsung.

3. Siap mendukung sepenuhnya kepada Hukum Tua Terpilih dan membantu Hukum

Tua Terpilih dalam penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan pembangunan,

pembinaan kemasyarakatan dan pemberdayaan masyarakat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh serta dalam

keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

……………., ….. ………..….. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap