SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

SAYA YANG MEMBUAT PERNYATAAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Dengan ini saya menyatakan bahwa,sejak saya membuat dan menandatangani

surat pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah
kepercayaan/agama (keyakinan) saya,dari kepercayaan agama terdahulu saya
“Kristen ” pindah kepercayaana agama (keyakinan) baru saya yakni “ Islam ” maka
dengan ini saya telah resmi menjadi pemeluk kepercayaan Agama (keyakinan) saya
yang saat ini yaitu Agama Islam.

Demikian surat pernyataan pindah agama saya buat dihadapan para saksi atas
dasar keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan, tekanan dari pihak manapun
juga dalam keadaan sehat dan sadar tidak kuarang suatu apapun juga.

Manggarai timur, 2020

Menyetujui Yang membuat pernyataan

Wali/Orang Tua

(------------------------------) (----------------------------------)

Saksi-saksi :

1. 1. (----------------------------)
2.
3. 2. (----------------------------)
4.
3. (----------------------------)

4. (----------------------------)
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan memberikan persetujuan kepada anak saya :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :

Untuk berpindah Kepercayaan, Keyakinan/ Agama Terdahulu Agama” Kristen ”

Pindah kepercayaan, keyakinan/agama yakni agama “ Islam “ Demikian surat
persetujuan pindah agama ini saya buat .

Manggarai timur, 2020

Yang membuat pernyataan

Wali/Orang Tua

(----------------------------------)
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : TETI TRIANA, S.Gz

NOMOR KTP & KK : 7410015511930002 & 7410010201100041
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LIPU, 15 NOVEMBER 1993
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 GIZI
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA NUTRISIONIS
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. KIHAJAR DEWANTORO KEL. SARA’EA
KEC. KULISUSU KAB. BUTON UTARA
NOMOR TELEPON/HP : 0822 5941 2422

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA

SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN BUTON UTARA .

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON
UTARA, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.

BURANGA , 22 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

TETI TRIANA, S.Gz

NAMA PESERTA : SITTI SARTINA, AM. Keb

NOMOR GEGISTRASI ONLINE : 12000094094502747
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL – BIDAN
(PUSKESMAS LAKANSAI)