TANAH TOWA, ………………………..

Kepada

Hal: Permohonan Menjadi Calon Yth. Ketua Panitia Penjaringan dan

Perangkat Desa Tanah Towa Penyaringan Perangkat Desa

di_

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL SAMAD

Tempat dan Tanggal Lahir : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
Agama : ISLAM

Pekerjaan : BELUM ADA

Alamat : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dicalonkan menjadi calon

Perangkat Desa, Desa Tanah Towa, sebagai bahan pertimbangan saya
lampirkan :
A. Surat permohonan secara tertulis yang ditujukan kepada Panitia
Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Tanah Towa bermaterai
cukup (materai 10.000 dibuat dalam 3 rangkap dengan 1 rangkap asli
dan 2 rangkap fotocopy;
B. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
C. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika bermaterai
cukup.
D. Fotocopy Ijazah Pertama sampai dengan terakhir yang telah
dilegalisir/disahkan oleh pejabat yang berwenang;
E. Surat Pernyataan bersedia dicalongkan menjadi Perangkat Desa yang
dibuat yang bersangkutan bermaterai cukup;
F. Fotocopy KTP-el dan Kartu Keluarga ang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
G. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri Bulukumba bahwa ang
bersangkutan tidak pernah dihukum karena melakukan tinda pidana
kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun, tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan ang
berkekuatan hokum tetap, serta tidak pernah terlibat dalam
penghianatan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pancasila;
H. Surat keterangan dari Rumah Sakit Daerah atau Dokter Pemerintah
pada Puskesmas
I. Pas foto terbaru 4X6 3 Lembar;
J. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila ditetapkan menjadi
Calon Perangkat Desa bermaterai cukup;
 K. Surat Pernyataan pengunduran diri dari pengurus Partai dan atau
anggota Partai Politik dengan dibuktikan dengan surat pemberhentian
sebagai pengurus dan anggota partai politik yang berwenang ( Bagi calon
anggota BPD pernah menjadi pengurus Partai dan atau anggota partai
politik bermaterai cukup);
L. Surat Pernyataan tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai
Politik bermaterai cukup;
M. Daftar riwayat hidup dan riwayat pekerjaan;
N. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
O. Surat pernyataan akan kebenaran persaratan administrasi bermaterai
cukup;
P. Surat pernyataan siap kalah dan siap menang bermaterai cukup;

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Yang Menyatakan,

ABDUL SAMAD
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA BERTAQWA KEPADAA TUHAN

YANG MAHA ESA .

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

Tanah Towa,

YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

Tanah Towa,
YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA TANAH
TOWA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA DICALONKAN MENJADI

PERANGKAT DESA, DESA TANAH TOWA, KECAMATAN KAJANG,KABUPATEN
BULUKUMBA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

Tanah Towa,

YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI APABILA DITETAPAN MENJADI
CALON PERANGKAT DESA, DESA TANAH TOWA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

APABILA DITETAPAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA, DESA TANAH
TOWA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TANAH TOWA,

YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD
 PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU
ANGGOTA PARTAI POLITIK
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK MENJADI PENGURUS

DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TANAH TOWA,

YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

MENERANGKAN DENGAN SESUNGUHNYA.

PENDIDIKAN
1 TAMATAN ...................................................... BERIJAZAH/TIDAK
2 TAMATAN ...................................................... BERIJAZAH/TIDAK
3 TAMATAN SMAN 1 KAJANG BERIJAZAH/TIDAK
4 TAMATAN ...................................................... BERIJAZAH/TIDAK

PENGALAMAN KERJA
1 ............................................................... DARI TAHUN .... S/D TAHUN.......
2 ............................................................... DARI TAHUN .... S/D TAHUN.......
3 ........................................................... DARI TAHUN .... S/D TAHUN.......
4 ................................ ......................................... DARI TAHUN .... S/D TAHUN.......

DEMIKIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN INI SAYA

BUAT DENGAN SEBENARNYA.

TANAH TOWA,

SAYA YANG BERSANGKUTAN,

ABDUL SAMAD
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SEMUA PERSYARATAN ADMINISTRASI

YANG SAYA AJUKAN DALAM PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT
DESA, DESA TANAH TOWA ADALAH BENAR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TANAH TOWA,

YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD
 SURAT PERNYATAAN
SIAP MENANG DAN SIAP KALAH

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ABDUL SAMAD

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONTORANNU, 16 FEBRUARI 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
AGAMA : ISLAM

PEKERJAAN : BELUM ADA

ALAMAT : DUSUN SOBBU, DESA TANAH TOWA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA SIAP MENANG DAN SIAP KALAH
DALAM PENYARINGAN PERANGKAT DESA, DESA TANAH TOWA.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA PAKSAAN DAN

TEKANAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH APABILA DI KEMUDIAN HARI
PERYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TANAH TOWA,

YANG MENYATAKAN,

ABDUL SAMAD