PENGURUS MASJID JAMI’

“MARDHATILLAH”
KELURAHAN SUNGAI BEDUNGUN
Sekretariat: Jln. Jenderal Gatot Subroto RT. XI Kelurahan Sungai Bedungun - Kecamatan Tanjung Redeb - Berau - 77314

‫ين ِع ْن َد اللَّ ِه اِإْل ْساَل ُم‬ ِّ ‫ِإ َّن‬

َ ‫الد‬
“Sesungguhnya agama yang diridhoi di sisi Allah hanyalah Islam.” [Ali Imron: 19]

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Bin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Suku Bangsa :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama Terdahulu :
Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan MEMELUK AGAMA ISLAM dengan membaca dua
kalimat syahadat:

‫هللا‬
ِ ُ ‫سول‬ ْ ‫ش َه ُد َأنْ الَ ِإ َل َه ِإالَّ هَّللا ُ َو َأ‬
ُ ‫ش َه ُد َأنَّ ُم َح َّم ًدا َر‬ ْ ‫َأ‬
“SAYA BERSAKSI BAHWA TIADA TUHAN YANG BERHAK DISEMBAH SELAIN ALLAH,
DAN SAYA BERSAKSI BAHWA MUHAMMAD ADALAH UTUSAN ALLAH.”
Setelah memeluk Agama Islam nama resmi saya menjadi

Dinyatakan di : Sungai Bedungun

Pada Hari/Tanggal :
Yang Menyatakan :
Pemohon, Penuntun,

(…………………………….) (…………………………….)
Saksi – saksi:
1. Muhammad Majidi 1…………………………………
2. H. Salim 2…………………………………
3. Kursani 3………………………………..
 Tanjung Redeb, …………………...20….

Kepada Yth.
Pengurus Masjid Jami’ Mardhatillah
di
Sungai Bedungun

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Bin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama Semula :

Alamat :

Dengan adanya keinginan disertai ketulusan dan keihklasan hati saya untuk memeluk Agama
Islam, maka dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diterima dan di-Islamkan
sesuai dengan Syari’at Islam.

Untuk bahan pertimbangan, saya lampirkan Surat Pernyataan Keluar dari Agama Semula.

Demikian saya sampaikan, sekiranya permohonan saya dapat dikabulkan. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………................)
 SURAT PERNYATAAN KELUAR DARI AGAMA SEMULA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Bin :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama Semula :

Alamat :

Dengan ini menyatakan keluar dari agama semula: …………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Redeb, …………………20….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000

(……………………………...)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah orangtua dari,

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Dan saya juga memberikan restu kepada anak saya untuk memeluk Agama Islam sesuai dengan
keinginan dan keyakinannya sebagai orang yang telah dewasa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanjung Redeb, …………………20….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000

(……………………………...)