SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Bismilahirrohmanirrohim
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................
Bin : ..............................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
Agama/Kewarganegaraan : Islam/WNI
Pekerjaan : ..............................
Alamat : .............................................................................................
..............................................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama : ..............................
Bin : ..............................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
Agama/Kewarganegaraan : Islam/WNI
Pekerjaan : ..............................
Alamat : .............................................................................................
..............................................................................................
Adalah istri saya yang sudah nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada
tanggal ……………………………dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.
……………….,…………………..20……
Yang membuat pernyataan

(……………………………………..)

SAKSI – SAKSI
Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3

(…………….…..) (……………………….) (………………………..)