PEMERINTAH ……………………………………..

DESA ………………
KECAMATAN ………………….
Alamat : Jl.LIntas ………………………………………………

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Benar Penduduk Desa menurut pengamatan kami nama tersebut diatas adalah benar
tergolong keluarga berpenghasilan rendah atau Keluarga Kurang Mampu/ miskin.

Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk kepentingan yang
bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala Desa

…………………………………………