PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

K E C A M A T A N ………………………
D E S A ……………..
Jln ………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor :140/ / Ds-2007 /VII / 2016

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa …………… Kecamatan…………………., Kabupaten
Lebak Provinsi Banten, Dengan ini menerangkan bahwa :
I. Nama :
Tempat.Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

II. Nama :
Tempat.Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami/istri yang sudah bercerai dari tahun ,2015

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….,19 Juli2016
KEPALA DESA ……………………

………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
K E C A M A T A N ………………………
D E S A ……………..
Jln ………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor :05 / Ds-2007 /X / 2015

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa …………… Kecamatan …………………., Kabupaten
Lebak Provinsi Banten, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat.Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nama Tersebut diatas adalah pasangan suami/istri Cerai/ mati/hidup dari tahun ,1995

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, 11 September 2015

KEPALA DESA ………………………

…………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
K E C A M A T A N ………………………
D E S A ……………..
Jln ………………………………………………………………