PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN BABAT SUPAT

DESA LETANG
Jln. palembang -Jambi Km. 99 Desa Letang Kec.Babat supat kode pos 30755

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : / /LT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

SUAMI
Nama : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Bangsa/Agama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat Tinggal : ………………………………………………..

ISTRI
Nama : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Bangsa/Agama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat Tinggal : ………………………………………………..

WALI
Nama : ………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Bangsa/Agama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Tempat Tinggal : ………………………………………………..

Memang benar kedua orang ini telah melaksanakan akad nikah pada hari : ……………,
Tanggal………. Bulan………….. Tahun………….. Jam…………….Wib.
Saksi 1. ………….. 2. ………….. dengan mas kawin …………………………………………
dengan siapapun juga, sampai sekarang belum mendapatkan kutipan AKTE nikah ( Buku
Nikah) karena sekarang masih dalam proses.

Demikianlah surat keterangan sudah nikah ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Letang, …………….. 20…

P2UKD Desa Letang

(ANSORI BAHIRO, SH)