Anda di halaman 1dari 5

Surat Keterangan Kelahiran

No : ....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini : Ika Nuriati,A.Md.Keb menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Istri dari :

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Telah melahirkan seorang anak Laki-Laki / Perempuan pada :

Hari ………………… Tanggal ……………………….. Jam ………………… WIB,

Anak ke ……… ( …………………..… ) dengan Berat Badan ……………….. gram,

Panjang Badan ……………………. cm, yang diberi nama :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Durian Gadang


Pada Tanggal ………………..
Bidan yang menerangkan

( Ika Nuriati,A.Md.Keb )

NIP.19870927 201001 2 008


Surat Keterangan Kelahiran
No : ....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini : Refeni Yanti,S.ST menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................

Umur : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Alamat : .......................................................

Istri dari :

Nama : .......................................................

Umur : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Alamat : .......................................................

Telah melahirkan seorang anak Laki-Laki / Perempuan pada :

Hari .......................... Tanggal ............................. Jam .....................WIB,

Anak ke ............................. dengan Berat Badan ............................... gram,

Panjang Badan ....................... cm, yang diberi nama :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Sungai Cubadak

Pada Tanggal 201

Bidan yang menerangkan

( Refeni Yanti,S.ST )

NIP.19660208 198912 2 001


Surat Keterangan Kelahiran
No : ....................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini : Wenny Hervyanti,A.Md.Keb menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Istri dari :

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Telah melahirkan seorang anak Laki-Laki / Perempuan pada :

Hari ………………… Tanggal ……………………….. Jam ………………… WIB,

Anak ke ……… ( …………………..… ) dengan Berat Badan ……………….. gram,

Panjang Badan ……………………. cm, yang diberi nama :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Sungai Cubadak


Pada Tanggal ………………..
Bidan yang menerangkan

( Wenny Hervyanti,A.Md.Keb )

NIP.19880304 201704 2 007

Anda mungkin juga menyukai