PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA

KECAMATAN SEPAKU
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Sekretariat: Jl. Negara Km. 42 (Gedung Sekber Lembaga Kemasyarakatan) Kode Pos 76148

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : …….. / RT ……

Panitia Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku Kabupaten Penajam Paser Utara,
telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :
Nama : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir/Umur : ................................................................ / ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Alamat : Jl. ................................................ No. .............. RT. .........
Dusun ..................... Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan Pemilihan
Kepala Desa.

Bukit Raya, Desember 2021

Yang didaftar Petugas Pendaftar

.................................... ....................................

---------------------------------------------  Gunting disini ---------------------------------------------

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : …….. / RT ……

Panitia Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku Kabupaten Penajam Paser Utara,
telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :
Nama : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir/Umur : ................................................................ / ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan
Alamat : Jl. ................................................ No. .............. RT. .........
Dusun ..................... Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku

Bukit Raya, Desember 2021

Yang didaftar Petugas Pendaftar

.................................... ....................................