KECAMATAN SEPAKU
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Sekretariat: Jl. Negara Km. 42 (Gedung Sekber Lembaga Kemasyarakatan) Kode Pos 76148
menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara di Pemilihan
Kepala Desa dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar
pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
..................................
Nama terang