Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA

KECAMATAN SEPAKU
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Sekretariat: Jl. Negara Km. 42 (Gedung Sekber Lembaga Kemasyarakatan) Kode Pos 76148

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Atas permintaan Pemilih:


Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Nomor DPT : ...............................................................................................................

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara di Pemilihan
Kepala Desa dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar
pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

Bukit Raya, 02 November 2021

Yang membuat pernyataan,

..................................
Nama terang

Anda mungkin juga menyukai