SURAT PERNYATAAN CERAI (NIKAH SIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : ASMARA BAYU

Tempat / Tanggal Lahir : Surakarta, 04 Maret 1977
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Islam
Alamat : Jl. Anggrek 1 No. 7, RT. 005, Kel. Pembataan, Kec.
Murung Pudak

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II. Nama : HELDAWATI

Tempat / Tanggal Lahir : Puain Kanan, 04 September 1988
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Puain Kanan, RT. 001, Kec. Tanta

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Piahk I maupun Pihak II, sejak hari …………tanggal
………………………. menyatakan telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan
sebagai Suami Istri dan atau kedua belah pihak pilih tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk
apapun juga.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Murung Pudak, …………………………..

Pihak I
Pihak II

ASMARA BAYU
HELDAWATI

Saksi-saksi :

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

…………………… ( ……………….) ……………………… ( ……………….)

…