SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ABBDULLAH KOBA’A

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Taliabu
Selanjutnya disebut pihak I

Nama : RINI LASANDANG

Tempat/Tanggal Lahir : Tikupon,
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Tikupon, Kec. Bualemo
Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

(ABBDULLAH KOBA’A) (RINI LASANDANG)

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1……................................. 2.……............................