Tangerang, 2023

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Selanjutnya disebut pihak Pertama

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Melalui surat ini, kedua belah pihak, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua sepakat memutuskan
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami- istri dan/ atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga sesuai ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapapun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

( ) ( )

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. …. 2. …