SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak I ( Pertama )

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak II ( Kedua )

Dengan ini Saya Pihak I ( Pertama ) menyatakan :

- Saya sendiri dan keluarga Tidak akan menuntut sesuatu apapun baik bersifat ganti rugi
maupun tuntutan secara hukum terhadap pihak ke II ( Dua ) atau kepada orang yang
membantu memberangkatkan saya sampai penyelesaian kontrak kerja .

Demikian surat pernyataan perjanjian ini di buat dengan akal sehat tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun dan disetujui oleh kedua belah pihak untuk diketahui bersama .

PIHAK I (PERTAMA ) SAKSI PIHAK II (KEDUA)

( ) ( ) ( )