SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA :
Nama :
Alamat :
No.KTP :

PIHAK KEDUA :
Nama :
Alamat :
No.KTP :

PIHAH KETIGA :

MENERANGKAN
1. Saya Pihak Pertama benar adanya telah memakai atau mengunakan dari Pihak Ketiga
2. Pihak Kedua hanya mengetahui antara Pihak Pertama dan Pihak Ketiga sebagai Saksi, dan
tidak ada keterkaitan dari Pihak Pertama dan Pihak Ketiga.
3. Saya Pihak Pertama akan bertangung jawab kepada Pihak Ketiga tanpa melibatkat Pihak
Kedua,
4. Apabila saya Pihak Pertama menginkari dengan kesepakatan sebelumnya, saya sebagai Pihak
Pertama bersedia berjalan kejalur hukum.

Demikian isi surat keterangan ini saya perbuat dengan akal sehat, saya sebagai Pihak Pertama tanpa
adnya paksaan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAKSI :

1. _____________ _

2. _______________

3. ______________